Список лекарств

Список лекарств

Антипсихотики второго поколения:

азенапин, сафрис, saphris, аsenapine, арипипразол, амдоал, абилифай, абилифай, арипризол, абизол, арип, арипразол, арипрадекс, зикалор, зилаксера, арипипразол, амдоал, абилифай, абилифай, арипризол, абизол, арип, арипразол, арипрадекс, зикалор, зилаксера, зипрасидон, зелдокс, зипсила, ziprasidon, карипразин, реагила, cariprazinum, reagila, кветиапин, сероквель, quetiapine, кетилепт, кументаль, кветиапин-СЗ, кветиапин, кветиапин Сан, кветиапин-Виал, кветиапин канон, кветиапин канон пролонг, кветиапин-ВЕРТЕКС, кветиапин-алиум-пролонг, кветиапин авексима, кетилепт, сервитель, квентиакс, лаквель, сероквель пролонг, сероквель, виктоэль, кетиап, кветиапина гемифумарат, кветиапина фумарат, гедонин, кутипин, кветитекс, квентиакс СР, кьюпинекс, кветитекс пролонг, клозапин, азалептин, лепонекс, клозапин-Фармаплант, клозапин авексима, азалептин, клозастен, азалептол, азалептина гранулы для детей, клозалан, луразидон, латуда, lurasidone, оланзапин, зипрекса, relprevv, зипрекса, задажио, заласта, оланкляйн, парнасан, эголанза, оланзапин-ТЛ, оланзапин-Тева, оланзапин Канон, оланзапин-Виал, оланзапин-СЗ, оланзапин-АЛСИ, оланзапин Медисорб, заласта Ку-таб, зидис, палиперидон, инвега, paliperidonum, ксеплион, хeplion, тревикта, trevicta, рисперидон, рисполепт, рисполепт Конста, торендо КУ-ТАБ, седарекс, дозик, раксидон, респидон, респирокс, ридонекс, рилептид, риспаксол, риспера, рисперон, рисполюкс, риспонс, сизодон, торендо, торендо Ку-таб, эперон, лептинорм, риссет квитаб, рилепт, риссет, рисполюкс, сперидан рисдонал, рисполепт, рисполепт, квиклет, торендо, риспаксол, резален, риспен, рисперидон органика, рисперидон-ТЛ, рисперидон Канон, рисперидон-СЗ, рисперидон-ВЕРТЕКС, рисперидон-КРКА, рилептид

Антипсихотики первого поколения:

галоперидол, галдол, галоперидол-деканоат, сенорм, алоперидин, галдол, сереназ, галофен, галидол, галоперидин, галоперин, галопидол, галоперидол-Акри, галоперидол-ратиофарм, галоперидол-Ферейн, галоперидол-АЛСИ, галоперидол-Велфарм, апо-галоперидол, галопер, haloperidoli decanoati, haldol, дроперидол, инапсин, inapsine, зуклопентиксол, клопиксол, клопиксол-депо, клопиксол-акуфаз, левомепромазин, levomepromazine, тизерцин, нозинан, дедоран, левомазин, левопромазин, минозинан, неозин, неурактил, неуроцил, синоган, верактил, метотримепразин, локсапин, локситан, loxapine, loxitane, мезоридазин, серентил, молиндол, moban, мобан, перфеназин, этаперазин, aethaperazin, perphenazine, перфеназина гидрохлорид, хлорпипразин, фентазин, трилафон, хлорпипрозин, децентан, неуропакс, перфенан, трилифан, пимозид, pimozide, прохлорперазин, compazine, prochlorperazine, тиоридазин, меллерил, тиорил, тиоридазин, тиодазин, тисон, тиоридазин, тиодазин, тисон, сонапакс, тиотиксен, navane, thiothixenum, трифлуоперазин, стелазин, трифтазин, трифлуоперазин-Апо, эсказин, тразин, трифтазин-Дарница, трифтазина гидрохлорид, флуфеназил, модитен-депо, кобрин, пролинат, хлорпромазин, аминазин, хлорпротиксен, taractan, труксал, хлорпротиксена гидрохлорид, таразан, ветакалм, хлотиксен, минитиксен, тактаран, тарактан, триктал, труксил, этопрпазин, парзидол, пропазин, промазин

Барбитураты, бензодиазепиновые транквилизаторы, бензодиазепины, анксиолитическое средство, анксиолитики, транквилизаторы, дофаминомиметики:

алпразолам аlprazolam, ксанакс, xanax, золомакс, zolomaks, хелекс, helex, алзолам, алпразолам, барбитал, бромазепам, бротизолам, диазепам, золпидем, клоназепам, лоразепам, медазепам, мезокарб, мепробамат, мидазолам, нитразепам, оксазепам, темазепам, тетразепам, фенобарбитал, флунитразепам, флуразепам, хлордиазепоксид, эстазолам, залеплон, соната, zaleplon, анданте, рофен, селофен, золпидем, zolpidem, ambien, нитрест, ивадал, гипноген, зольсана, зонадин, онириа, санвал, сновител, клоназепам, clonazepam, клонопин, клонотрил, ривотрил, клоразепат, транксен, дикалия клоразепат, dipotassium clorazepate, tranxene, апо-клоразепат, лоразепам, лорафен, мерлит, лорам, мерлит, трапекс, у-пан, натрия гидроксибутират, натрия оксибат, азота закись, пропофол, аквафол, диприван, дипрофол, рекофол, оксазепам, serax, серакс, тазепам, нозепам, суворексант, белсомра, suvorexantum, темазепам, сигнопам, мезапам, нобритем, рудотель, нобриум, nobrium, rudotel, medazepam, ansilan, anxitol, benson, emopan, enobrin, imazepam, medaurin, medazepol, megasedan, merlit, nivelton, pazital, stratium, тофизопам, грандаксин, триазолам, halcion, флумазенил, ромазикон, анексат, флуразепам, дальмадорм, стауродорм, апо-флуразепам, хлоралгидрат, сомнол, имован, донормил, реслип, аквахлорал, кессодрат, лоринал, ноктек, орфофарм, сомнос, хлоралдурат, доксиламин, валокордин-доксиламин, реслип, сомнол, соннат, милован, зопиклон, хлордиазепоксид, элениум, хлозепид, хлордиазепоксид, элениум, тимазин, либриум, напотон, эсзопиклон, lunesta, сомнол, имован, нормасон, зопиклон, апо-зопиклон, добросон, пиклон, сонован, эстазолам, просом, estazolam, буспирон, спитомин, buspirone, spitomin, амобарбитал, амитал, аmobarbitalum, апробарбитал, alurate, мепробамат, милтаун, метогеситал, бриетал, пентобарбитал, нембутал, секобарбитал, секонал, барбитал, веронал, барбитал натрия, барбитон растворимый, веронал, веронал-натрий, диемал-натрий, калмин, мединал, натрия диэтилбарбитурат, натринал, вarbitalum natrium, мефобарбитал, мебарал, мидазолам, verse, формикум, флормидал, флормидал, фулсед, тиопентал, pentothal, натрия оксибат, проанес, пропофол фрезениус, пропофол-медарго, фенобарбитал, люминал, адонал, эфенал, барбенил, барбифен, дормирал, эпанал, эписедал, фенемал, гарденал, гипнотал, мефабарбитал, неуробарб, нирвонал, омнибарб, фенобарбитон, седонал, севенал, сомонал, задонал, корвалдин, валосердин, валосемид, пенталгин, седал-М, корвалол Форте, Паглюферал-3, теофедрин-Н, корвалол, седальгин-Нео

СИОЗС, СИОЗСиН, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина:

венлафаксин, велаксин, алвента, венлафаксин-ратиофарм, венлафаксин-АЛСИ, венлафаксин-ОРГАНИКА, префаксин, дапфикс, ньювелонг, venlafaxinum, велаксор, velaxin, венлаксор, велафакс, эфевелон, вортиоксетин, бринтеликс, vortioxetine, brintellix, дулоксетин, симбалта, дулоксента, дулоксетин канон, левомилнацепран, фетзима, милнаципран, савелла, savella, иксел, ixel, нефазодон, серзон, serzone, тразодон, trazodonum, триттико, азона, бенефикат, бимаран, дезирел, менеган, прагмарел, сидерил, томбран, тразолан, герипакс, молипаксин, прагмазин, траменсан, тразон, трезин, агомелатин, вальдоксан, суворексант, белсомра, сертралин, золофт, мисол, сертралин, серената, серлифт, асентра, стимулотон, торин, алевал, тразодон, триттико, desyrel, oleptro, флувоксамин, феварин, рокона, авоксин, флуоксетин, прозак, апо-флуоксетин, биоксетин, депрекс, депренон, портал, продеп, прозак, профлузак, флоксэт, флувал, флуксонил, флунат, флунисан, флуоксетин гексал, флюдак, фрамекс, флуоксетин Ланнахер, флуоксетин Никомед, флуоксетин-OBL, флуоксетин Канон, флунисан, профлузак, флоксэт, флуоксетина гидрохлорид, эсциталопрам, лексапро, ципралекс, элицея

Трициклические антидепресанты, тетрациклические антидепресанты, антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы МАО:

амитриптилин, эндеп, триптизол, tryptizol адепрен, амизол, амиксид, аминеурин, амиптилин, амирол, амитон, дамилена малеинат, ново-триптин, саротен, саротен ретард, эливел, элавил, амитриптилин лечива, амитриптилин гриндекс, амитриптилин ферейн, амитриптилин-ЛЭНС, амитриптилин никомед, амитриптилин-АЛСИ, апо-амитриптилин, веро-амитриптилин, амоксапин, асендин, бупропион, велбутрин, zyban, wellbutrin, bupropion, тенофовир, эмтрицитабин, эфавиренз, tenofovir, emtricitabine, efavirenz, изавуконазол, isavuconazole, метформин, ситаглиптин, metformin, sitagliptin, типранавир, tipranavir, ранолазин, ranolazine, вемурафениб, vemurafenib, элиглустат, eliglustat, элсульфавирин, elsulfavirine, дезипрамин, норпрамин, пертофран, norpramin, pertofrane, desipraminum, доксепин, doxepin, адапин, adepin, синекван, sinequan, имипрамин, тофранил, imipramine, мелипрамин, melipramin, имизин, депсонил, прилойган, антидеприн, депренил, депримин, депринол, динапирин, имидобензил, имипрамина гидрохлорид, ирмин, психофорин, кломипрамин, анафранил, анафранил СР, клофранил, мапротилин, людиомил, мапротибене, миртазапин, ремерон, миразеп, мирзатен, миртастадин, миртел, эспритал, mirtazapine, моклобемид, аурорикс, нортриптилин, pamelor, aventyl, памелор, авентил, нортрилен, nortriptylinum, протримптилин, vivactil, селегилин, элдеприл, тримипрамин, surmontil, trimipraminum

Литий, ламотриджин, вальпроат, нормотимики, противоэпилептические средства, антиконвульсанты:

вальпроат натрия, депакин хроно, депакин, вальпроат натрия, депакин хроносфера, депакин хроно, депакин, конвулекс, орфирил, вальпроевая кислота, конвулекс, энкорат хроно, ацедипрол, апилепсин, ацедипрола сироп 5%, ацедипрола, валопиксим, вальпарин, вальпрой, конвульсофин, энкорат натрия, вальпроат, valproate sodium, encorate chrono, valproate sodium, depakine chronosphere, дивалпроекс, депакот, depakote, габапентин, нейротин, тебантин, габагамма, конвалис, нейронтин, катэна, gabapentin, габалепт, габамакс, габантин, габастадин, габата, гапентек, гатонин, гримодин, медитан, нейралгин, нупинтин, ньюропентин, эгипентин, эпиган, зонисамид, зонегран, zonisamide, зонисамид, зонегран, zonisamide, ирбесартан, авапро, литий, eskalith, lithobid, lithonate, лития карбонад, седалит, квилонум, литосан-СР, контемнол, камколит, карбопакс, ликарб, литан, литобид, литомил, литонат, литикар, лито, неуролепсин, пленур, приадел, эскалит, литикарб, литий угольнокислый, литизин, терали, карбамазепин, тегретол, финлепсин, зептол, зептол СР, карбалекс, финлепсин 200 ретард, финлепсин 400 ретард, tegretol, карбамазепин-Акри, карбамазепин-Никомед, карбамазепин-Ферейн, карбамазепин ретард-Акрихин, карбамазепин-Акрихин, карбамазепин-АЛСИ, карбамазепин авексима, апо-карбамазепин, мазепин, стазепин, карбапин, карбасан ретард, эпиал, сторилат, актинервал, зептол, фимазепсин, карбалепсин ретард, ламотриджин, ламиктал, ламотриджин, ламотрин, ламептил, ламиктал, ламолеп, ламотрикс, ламотриджин канон, ламотриджин ФТ, веро-ламотриджин, сейзар, конвульсан, ламитор, ламитор ДТ, ламотрикс, левитирацетам, кеппра, леветинол, эпитерра, летирам, элсетор, тирапол, комвирон, окскарбазепин, трилептал, оксапин, oxcarbazepine, прегабалин, лирика, pregabalin, альгерика, прегабио, прегабалин-СЗ, прегабалин Канон, прегабалин-нaтив, прегабалин Медисорб, прегабалин Д-р Редди’с, тиагабин, gabitril, топирамат, ропимат, топамакс, топепсил, топиралекс, зерде, топракар, топирамат-ТЛ, топирамат Канон, топирамат-Виал, топирамат-АЛСИ, топамакс, макситопир, топсавер, тореал, топалепсин, топиромакс, торэпимат, эпимакс, ропимат, фенитоин, дифенин

Агонисты дофаминовых рецепторов и предшественники дофамина, противопаркинсонические средства:

амантадин, симметрел, мидантан, неомидантан, ПК-Мерц, глудантан, амантадина гидрохлорид, вигерит, адамантин, амандин, амантан, антадин, атарин, флувиатол, габирол, мантадикс, параментин, протексин, вирофрал, вирозол, перголид, пермакс, апоморфин, апокин, apokyn, бромокриптин, парлодел, бромокриптин, бромокриптин-рихтер, абергин, бромокриптин-КВ, роналин, бромокриптина мезилат, лактодель, апо-бромкриптин, бромокриптин поли, бромэргон, карбидопа, лодозин, леводопа, ларадопа, прамипексол, мирапекс, pramipexole, ропинирол, ропинирола гидрохлорид, синдранол, sindranol

Симпатомиметики:

армодафинил, nuvigil, нувигил, атомоксетин, страттера, дисмаксин, strattera, бензфетамин, didrex, дидрекс, дексметилфенидат, focalin, декстроамфетамин, амфетамин, декседрин, декстростат, адерол,adderall, dextrostat, dexedrine, диэтилпропион, tenuate, лиздексамфетамин, vyvance, мазиндол, мазанор, санорекс, метамфетамин, дезоксин, desoxyn, метилфенидат, риталин, концерта, квиливант, ritalin, модафинил, провигил, provigil, пемолин, cylert

Агонисты альфа2-адренорецепторов, антагонисты альфа1-адренорецепторов, антагонисты бета-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов:

амлодипин, лотрел, норваск, нормодипин, норвадин, калчек, амлорус, амлотоп, аген, амловас, амлодимед, амлокард-сановель, амлокардин, амлонг, амлопин, асомекс, кардилопин, короним10, лопикард, лорак5, атенолол, тенормин, тенорик, тонорма, азектол, амлодак-АТ, амлонг-А, апо-Атенол, атенил, атенобене, атенова, атенол, атенолол, атеносан, аткардил, бетадур, бетакард, блокотенол, вазкотен, велорин 100, веро-атенолол, ген-атенолол, динорик, динорик-дарница, катенол, куксанорм, неокард-АТН, принорм, синаром, теноблок, тенолол, тенормин, теночек, унилок, фалитонзин,ацебутолол, сектраль, ацекор, верапамил, изоптин, calan, изоптин, вератард, верогалид ЕР, изоптин SR, гуанфацин, тенекс, интунив, tenex, intuniv, эстулик, йохимбин, йохимбина гидрохлорид, yocon, клонидин, clonidine, клофелин, гемитон, проксофелин, лабеталол, нормодин, трандат, абетол, албетол, амипресс, иполаб, лабетол, лаброкол, ламитол, оперкол, пресолол, трандат, трандол, лабеталол, нормодин, трандат, абетол, албетол, амипресс, иполаб, лабетол, лаброкол, ламитол, оперкол, пресолол, трандат, трандол, метопролол, lopresso, toprol, беталок, эгилок, корвитол, вазокардин, метозок, метокард, метокор адифарм, метолол, метопролол OBL, метопролол Акри, эмзок, надолол, коргард, низолдипин, sular, никардипин, нимодипин, нитрендипин, нифедипин, адалат, procardia, cardene, нимотоп, нитремед, пиндолол, visken, вискен, надолол, корзид, пенбутолол, метипранолол, празозин, minipress, адверзутен, депразолин, минипресс, пратсиол, деклитен, дурамипресс, эурекс, фуразонингидрохлорид, гиповаз, орбизан, патсолин, перипресс, празопресс, синетенс, вазофлекс, ново-празин, польпрессин, празозинбене, пропранолол, индерал, индерал, обзидан, анаприлин, пропранолол гидрохлорид, стобетин, алиндол, ангилол, антарол, авлокардил, бедранол, бетадрен, брикоран, кардинол, дедерал, дералин, доцитон, эланол, элиблок, наприлин, полотен, каридорол, индерекс, опранол, пропанур, пропрал, пилапрон, слопролол, теномал, типерал, теофиллин, бронхофиллин, деркаст, теотард, теофил СР, аквалин, асмафил, ланофиллин, оптифиллин, оралфиллин, теоликс, теоцин, теофен, эуфиллин, юниконтин, теопек, неофиллин

Антиолинергические средства:

бензтропин, когентин, бипериден, акинетон, мендилекс, безак, akineton, mendilex, biperiden, орденадрин, norflex, disipal, orphenadrinum, тригексифенидил, циклодол, апо-трайгекс, паркопан, ромпаркин

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, регуляторы потенции:

варденафил, левитра, силденафил, виагра, сиалис, динамико, визарсин, левитра, тадалафил, cialis

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин:

галантамин, реминил, нивалин, галантамина гидробромид, гальнора СР, galantaminum, донепезил, алзепил, калимин 60 н, нивалин, прозерин, мемантин, наменда, мемаксин, акатинол мемантин, нооджерон, меманталь, мемантин, мемантин-ТЛ, мемантин канон, мемантин-Акрихин, мемантин авексима, мемантин Велфарм, мемантин-ВЕРТЕКС, мемантинол, меморель, нооджерон, марукса, тингрекс, меманейрин, мемантина гидрохлорид, ауранекс, нооджерон-тева, земотин, ревастигмин, экселон, такрин, coqnex, циталопрам, целекса

Антигистаминные средства:

гидроксизин, атаракс, гидроксизина гидрохлорид, atarax, hydroxyzin, дифенгидрамин, димедрол, дифенгидрамин, дифенгидрамин гидрохлорид, аллерган Б, бенадрил, бензгидрамин, алледрил, аллергивал, амидрил, диабенил, димедрил, димидрил, рестамин, эфтиметацин, флюрекс, лоратадин, кларитин, кларитин, лгистам, лорано, лоризан, алерик, ломилан, лорагексал, кларотадин, кларидол, кларисенс, лоратадин, лоратадин 10-СЛ, лоратадин-Хемофарм, лоратадин-Эко, лоратадин-Верте, лоратадин-OBL, лоратадин-Тева, лоратадин-Акрихин, лоратадин-ВЕРТЕКС, лоратадин-АКОС, лоратадин-ЭКОлаб, веро-лоратадин, анвимакс, аллергоферон, ломилан, кларидол, кларотадин, кларисенс, кларифер, тирлор, эролин, алерприв, кларнедин, клаллергин, ломилан соло, лоратавел, лорапридин, клариназе-12, аллергоферон плюс, прометазин, пипольфен, дипразин, фексофенадин, аллегра, телфаст, фексадин, фексофенадин, аллерфекс, гифаст, динокс, рапидо, телфадин, цетиризин, зиртек, парлазин, ципрогептадин, перитол

Тиреоидные гормоны:

левотироксин, левоксин, левотроид, синтроид, эутирокс, баготирокс, L-тироксин 100 Берлин-Хеми, L-тироксин-Фармак, левотирон, лиотиронин, cytomel

Антагонисты рецепторов ангиотензина II:

лозартан, козаар, лориста, ангизаар, ангисартан, анжотен-сановель, блоктран, калия лозартан, лоркар, лоркар форт, лоса

Ацетилгомотауринат кальция, дисульфирам:

акампросат, кампрал, колме, иотредин, эспераль, тетурам, лидевин, антаксон, тетлонг, налтрексин, антабус, дисульфирам

Подробнее

Деменция и COVID-19

Деменция и COVID-19

Последние данные подтвердили предположение, что перенесенная инфекция COVID-19 существенно увеличивает риск неврологических и психиатрических расстройств.  Кроме того, британское исследование 16749 госпитализированных пациентов с COVID-19 показало, что деменция увеличивает риск смертельного исхода. 

Пациенты с деменцией более уязвимы к инфекции SARS-CoV 2, поскольку известные факторы риска COVID-19 (например, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, диабет 2 типа) частично совпадают с факторами риска деменции, а нарушение памяти, связанное с деменцией, может помешать пациенту соблюдать меры профилактики COVID-19.

  • Пожилой возраст, в котором обычно развивается деменция и сопутствующие заболевания, считаются предикторами неблагоприятного исхода для пациентов с COVID-19.
  • Имеются данные о двунаправленной связи между вирусными инфекциями и деменцией: у людей с деменцией повышен риск заражения, в то время как слабый иммунный ответ на инфекцию подвергает людей повышенному риску деменции. 
  • У пациентов с деменцией, включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера, нарушается функциональность гематоэнцефалического барьера, что позволяет некоторым бактериям и вирусам легче проникать в мозг и делает пациентов более восприимчивыми к инфекции. 
  • Ухудшение памяти, связанное с деменцией, может повлиять на способность пациента соблюдать профилактические меры COVID-19, такие как социальное дистанцирование, ношение масок и частая дезинфекция рук.

Статистические данные, собранные в феврале-апреле 2020 г. в итальянской провинции Брешиа, показали, что смертность у пациентов с деменцией, госпитализированных с COVID-19, равнялась 62 %, в то время как у пациентов без деменции смертность была 26 %. Смертность по стадиям деменции: легкая – 42 %, средняя – 67 %, тяжелая – 84 %.

У пациентов с деменцией самым частым симптомом начала заболевания был делирий (67 %) и ухудшение функциональности. Классические симптомы COVID-19 встречались реже – у 47 % была высокая температура, у 44 % одышка и только у 14 % кашель. Такое нетипичное начало COVID-19 у пациентов с деменцией затрудняет выявление и своевременную госпитализацию. Можно предположить, что во время пандемии гипоактивный делирий и ухудшение функционального статуса у больных деменцией является ранним признаком COVID-19.

Более чем у одной трети пациентов с COVID-19 появляются неврологические симптомы: когнитивные нарушения, головокружение, атаксия, судороги, менингоэнцефалит и инсульт. Еще предстоит выяснить, являются ли эти проявления следствием прямого воздействия вируса, проникающего в нервную систему, или они вторичны по отношению к воспалительной реакции организма.

У некоторых респираторных вирусов есть нейроинвазивные свойства. Коронавирусы могут быть нейроинвазивными у людей и животных. Было высказано предположение, что они сохраняются в центральной нервной системе человека и мышей, переживших острый энцефалит. Наличие коронавирусов в головном мозге может привести к патологическим последствиям у некоторых групп пациентов. 

Остается открытым вопрос, может ли COVID-19 стать скрытой инфекцией в нервной системе, как это бывает с некоторыми коронавирусами. Недавно проведенное посмертное исследование пациентов с COVID-19 не выявило поражений центральной нервной системы, а тестирование спинномозговой жидкости дало отрицательный результат, однако авторы исследования не уточняли, были ли какие-либо клинические неврологические симптомы до смерти. При этом масштабное клиническое исследование среди 236 379 пациентов с диагнозом COVID-19 достоверно показало увеличение частоты неврологических и психиатрических диагнозов, в том числе деменции, после перенесенного COVID-19 в сравнении с гриппом и другими ОРВИ. 

Что касается продолжения терапии БА в ходе лечения COVID-19, необходимо учитывать потенциальные эффекты лекарств, используемых для лечения COVID-19. Ливерпульский университет публикует обзор возможных лекарственных взаимодействий при лечении COVID-19

Никаких последствий одновременного приема включенных в обзор антидементных препаратов донепезила и мемантина* с фавипиравиром и ремдесевиром, которые указаны в Списке возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVD-19 во Временных рекомендациях по лечению COVID-19 Минздрава России (версия 11), не выявлено.

То же самое относится к одновременному приему донепезила и мемантина* с препаратами, указанными в Списке упреждающей противовоспалительной терапии COVD-19 во Временных рекомендациях по лечению COVID-19 Минздрава России (версия 11): барицитинимиб, канакинумаб, дексаметазон (низкие дозы), гидрокортизон (орально или IV), метилпреднизолон (орально или IV), сарилумаб, тоцилизумаб. 

Таким образом, пациент с болезнью Альцгеймера, принимающий мемантин* или донезепил, может продолжить эту терапию даже в случае заражения COVID-19.

*По данным компании IQVIA, в России на апрель 2021 года в продаже доступен мемантин от 17 различных производителей. Из них только 10 препаратов продаются в количестве более 2000 упаковок в месяц. Три мемантина произведены полностью за рубежом: Акатинол, Нооджерон и Меманталь, а у остальных указано российское производство лекарств. Ранее мы проводили фармакоэкономический анализ и выяснили, что среди мемантинов, доступных в аптеках РФ, наиболее экономически выгоден препарат Меманталь (Производитель Сотекс-Синтон, Испания).

Подробнее

Эндоканнабиоидная система

Эндоканнабиоидная система

Высокая гетерогенность психических расстройств приводит к проблемам и трудностям в их диагностике. Для развития индивидуального подхода в психиатрии одним из фундаментальных аспектов остается поиск биомаркеров заболеваний. Эндоканнабиноидная система (ECS) вызывает все больший интерес из-за ее участия во многих различных функциональных процессах в мозге, включая регуляцию эмоций, мотивации и когнитивных функций.

ВВЕДЕНИЕ

Психические расстройства являются одной из основных причин инвалидизацизации населения в мире (1). Согласно недавней оценке, на данные заболевания приходится 32,4% лет жизни, потерянных в связи с инвалидностью  (YLD) и 13% лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY), что является ведущим уровнем заболеваемости в мире (2). Несмотря на это, все еще очень не хватает знаний об их нейробиологической основе, а клинически применимые биомаркеры все еще не найдены. В течение последних десятилетий в психиатрии прилагаются все большие усилия к поиску биомаркеров, которые могут помочь в диагностике и прогнозировании прогрессирования заболевания или реакции на лечение. Однако клинический биомаркер должен иметь проверенные, чувствительные, специфические, выполнимые и легко воспроизводимые характеристики, которые затрудняют его применение в этой области (3–5).

Компоненты эндоканнабиноидной системы (ЭКС) (рецепторы, лиганды, ферменты) вызывают особый интерес из-за их участия в качестве нейромодулятора во множестве функциональных механизмах ЦНС, включая эмоциональную регуляцию, мотивационное поведение, и когнитивную функцию (6, 7). Широкое распространение ЭКС в головном мозге вместе с эффектами, вытекающими из воздействия на настроение или процесс познания экзогенных каннабиноидных соединений, в основном содержащихся или полученных из растения Cannabis sativa, предполагает, что идентификация функциональной роли элементов ECS в развитии психических заболеваний могут стать прорывом в улучшении диагностики и лечения (8–11).

В этой обзорной статье суммируются результаты исследований, рассматривающие компоненты ECS в качестве биомаркеров, которые могут быть применимы не только для открытия новых терапевтических подходов, а так же с точки зрения диагностического и прогностического применения. С этой целью были собраны исследования на животных моделях и пациентах с акцентом на наиболее распространенных психических состояниях, включая тревожные расстройства (3,8%) (12), депрессивные расстройства (3,4%) (12), шизофрению (0,3%) (12). , биполярное расстройство (0,6%) (12), посттравматическое стрессовое расстройство (7,8%) (13), синдром дефицита внимания и гиперактивности (2,2%) (14) и расстройства пищевого поведения (0,2%) (12).

КРАТКИЙ ОБЗОР КОМПОНЕНТОВ ЭНДОКАННАБИНОИДНОЙ СИСТЕМЫ

ECS регулирует ряд физиологических функций и опосредует перекрестные связи между различными системами нейротрансмиттеров. (15, 16). ECS – это широко распространенная липидная сигнальная система, распределенная по всему организму, которая участвует во множестве внутриклеточных сигнальных путей (17, 18). Каннабиноидные рецепторы, эндогенные лиганды или эндоканнабиноиды (eCB), а также их синтезирующие и разлагающие ферменты являются основными компонентами ECS (Рисунок 1), присутствующими в центральной и периферической нервной системе (15, 19) и во многих других периферических тканях, регулирующих различные функции (20).

Рис. 1 CB1 / CB2, каннабиноидные рецепторы 1 и 2; 2-AG, 2-арахидоноилглицерин; FAAH, амидгидролаза жирных кислот; MAGL, моноацилглицерин липаза; 

DAGL, EMT: эндоканнабиноидные мембранные переносчики;

NAT, N-ацилтрансфераза; NArPE, N-арахидоноилфосфатидилэтаноламин; NAPE-PLD, N-ацилфосфатидилэтаноламин специфическая фосфолипаза D; DAGL, диацилглицерин липаза. 

Рецептор CB1 (CB1r) – это самый распространенный эндоканнабиноидный рецептор, связанный с G-белком, в головном мозге (21). Физиологическое действие эндоканнабиноидов в ЦНС в основном опосредуется активацией CB1r (22). Их экспрессия в ЦНС широко распространена и весьма неоднородна и играет важную роль в регулировании функций мозга и развитии патологических процессов (23-25). CB1r в изобилии присутствует в базальных ганглиях, мозжечке, в кортиколимбических областях, включая префронтальную кору, прилежащее ядро ​и гиппокамп (Hipp), а также в областях мозга, связанных со стрессовыми реакциями, таких как центральная миндалина и паравентрикулярном ядро ​гипоталамуса (21, 26, 27). Кроме того, CB1r также находится в терминалах периферических нейронов и глиальных клеток, в репродуктивной системе (в матке, яичнике, семенниках, простате), некоторых железистых системах (надпочечниках), жировой ткани, сердце, печени, легких, костный мозг, тимусе и сосудах (20, 26, 28–33).

Каннабиноидный рецептор CB2 (CB2r) изначально рассматривался как периферический каннабиноидный рецептор из-за его высокой экспрессии в селезенке крысы (34) и субпопуляции лейкоцитов у людей (32), участвующих в регуляции иммунной системы (35). Первые результаты выявили присутствие CB2r в ЦНС только при патологических состояниях, например в сенильных бляшках при болезни Альцгеймера (36), активированных микроглиальных клетках при рассеянном склерозе, спинном мозге при боковом амиотрофическом склерозе (37) и вблизи опухоли (38). Однако Ван Сикл и его коллеги обнаружили, что CB2r экспрессируется в нейронах ствола мозга мышей, крыс и хорьков в нормальных условиях (39). Это открытие стало толчком к увеличению интереса к исследованию роли CB2r в регуляции функций мозга. Различные исследования идентифицировали CB2r в нескольких областях мозга, включая лобную кору, полосатое тело, базальные ганглии, гиппоталамус и вентральную покрышку (40–44). Интересно, что в некоторых из этих областей мозга CB2r был обнаружен не только в микроглии (45), но и в нейронах (44, 46, 47).

Эндоканнабиноиды(eCB) это липидные мессенджеры, действующие по паракринному, аутокринному и, вероятно, эндокринному механизму, поскольку их липидная природа позволяет им диффундировать и пересекать мембраны (15, 17, 18, 48, 49). eCB являются агонистами CB1r и CB2r, которые не накапливаются в секреторных везикулах, а скорее синтезируются в тонических или фазовых (по требованию) режимах и высвобождаются во внеклеточное пространство после физиологических и патологических стимулов (50). Двумя основными eCB являются производные полиненасыщенных жирных кислот, N-арахидоноилэтаноламин (анандамид, AEA) (51) и 2-арахидоноилглицерин (2-AG), которые являются наиболее распространенными eCB в головном мозге (52)., Синтез AEA осуществляется N-ацилфосфатидилэтаноламин-специфической фосфолипазой D (NAPE-PLD), которая гидролизует N-арахидоноилфосфатидилэтаноламин, локализованный в клеточных мембранах (49, 53). Период полужизни AEA очень короткий из-за его быстрого поглощения высокоаффинным мембранным транспортером AEA, распределенным в нейронах и глии (54). AEA инактивируется амидгидролазой жирных кислот (FAAH), присутствующей во многих органах и в головном мозге в постсинаптической локализации (55, 56). FAAH – это фермент серин-гидролаза, связанный с внутриклеточными мембранами, который метаболизирует AEA в арахидоновую кислоту и этаноламин. 2-AG участвует в CB1r-зависимой ретроградной передаче сигналов и является промежуточным метаболитом для синтеза липидов, предоставляя арахидоновую кислоту для синтеза простагландинов (57). Деполяризация нейрональной мембраны или активация рецепторов, связанных с белком Gq (GPCR), запускает синтез 2-AG (49). Предшественники диацилглицерина получаются в результате гидролиза мембранного фосфатидилинозита фосфолипазой C, β или δ. Разложение этих предшественников диацилглицерин липазами (DAGL-α и DAGL-β) запускает синтез 2-AG (58, 59). Изоформа DAGLα синтезирует наибольшее количество 2-AG, тогда как DAGLβ синтезирует 2-AG только в определенных обстоятельствах (54). Моноацилглицеринлипаза (MAGL) – это серин-гидролазный фермент, который в основном обнаруживается в пресинаптических окончаниях, который расщепляет 2-AG на арахидоновую кислоту и глицерин (55, 60). Кроме того, домен 6 α / β-гидролазы (ABHD6) и домен 12 (ABHD12) разрушают 2-AG (49, 57).

ЭНДОКАННАБИНОИДЫ КАК ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Тревожные расстройства

ECS играет важную роль в реакциях на стресс и тревогу у животных, что показано в многих исследования (61–64). Однако наших знаний о точных молекулярных механизмах передачи сигналов ECS у людей пока недостаточно, чтобы считать энжоканнабиноиды биомаркерами тревожных расстройств (65, 66).

Преклинические исследования

CB1r широко распространен в областях мозга, связанных с эмоциональной регуляцией и реакцией на стресс, таких как префронтальная кора, гиппоталамус , миндалевидном тело и гипофиз (19). Предыдущие фармакологические исследования оценивали эффекты различных каннабиноидных соединений после системного или внутримозгового введения у грызунов, подвергшихся воздействию нескольких моделей тревоги на животных (67, 68).Было открыто влияние CB1r на действие анксиолитических препаратов, особенно бензодиазепинов. Исследования продемонстрировали, что антагонист CB1r, AM251, полностью устраняет анксиолитические эффекты и значительно снижает амнестические и седативные эффекты, вызванные алпразоламом (69,70). С другой стороны, действие агонистов на CB1r увеличивает анксиолитическое действие диазепама (71-73).


Несмотря на то что накопленные данные указывают на то, что влияние на CB1r оказывают двунаправленное влияние на поведение, связанное с тревогой (72, 73. лежащие в основе механизмы, остаются плохо изученными. Среди доступных доказательств, касающихся этого аспекта, одно исследование показало, что CB1r в кортикальных глутаматергических нейронах опосредует анксиолитический эффект каннабиноидного агониста в низких дозах, тогда как анксиогенное действие более высоких доз связано с рецепторами CB1r и GABAB в ГАМКергических окончаниях (74 ). Растущее количество доказательств также предполагает, что анксиогенные эффекты от умеренных до высоких доз каннабиноидов, по-видимому, опосредуются взаимодействием между эндоканнабиноидной и эндованиллоидной системами, в частности, через активацию транзиторных рецепторных потенциальных катионных каналов подсемейства V члена 1 (TRPV1) ваниллоидных рецепторов (TRPV1) ( 75-77). 

Лучшее понимание функциональных связей ECS с другими нейротрансмиттерами или нейрогормональными системами важно для осознания роли компонентов ECS как потенциальных биомаркеров в психиатрии. Согласно предыдущим исследованиям, CB1r расположен в голубом пятне и в ядре дорсального шва, и он регулирует высвобождение норадреналина (NA) и серотонина (5HT), соответственно, путем модуляции ГАМКергических и глутаматергических окончаний ( 78, 79). Кроме того, дофаминергическая и опиодергическая системы миндалевидного тела также могут участвовать в анксиолитических эффектах, вызванных активацией CB1r (80,81). Так же участие ECS в регуляции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) после стрессового воздействия привлекает особое внимание исследователей в последние годы (82)

Генетические исследования выявили интересные результаты, касающиеся участия полиморфизмов или эпигенетических модификаций CNR1 в качестве биомаркеров предрасположенности / риска для развития тревожных расстройств. Lazary и cols. проанализировали взаимодействие промоторных областей переносчика серотонина (5HTT; SLC6A4) и CNR1 на тревожность. Конкретные комбинации промоторов CB1r и 5HTT были тесно связаны с высокими или низкими концентрациями синаптических 5HT, что могло привести к повышению уязвимости к развития тревожного расстройства (83).

Клинические исследования

В 1981 году Фабр и МакЛендон опубликовали первые доказательства анксиолитических свойств каннабиноидных соединений. В этом исследовании синтетический каннабиноид набилон вводили 25 пациентам, что привело к значительному уменьшению тревожности (84). В настоящее время накоплено множество данных о потреблении каннабиса и регуляции тревожного поведения (85), хотя лежащие в основе механизмы плохо изучены. Недавнее исследование обратилось к этой проблеме путем комбинирования фМРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у 14 пациентов после пероральной дозы дельта-9-тетрагидроканнабинола (ТГК), когда они выполняли задачу по обработке страха. Результаты показали, что острые эффекты каннабиса на тревожность у мужчин опосредуются модуляцией функции миндалины с помощью ТГК, и степень этих эффектов связана с местной доступностью CB1r (86). С другой стороны, несколько клинических испытаний с использованием римонабанта для лечения ожирения показали психиатрические побочные эффекты, такие как повышенное тревожное поведение, депрессия или даже суицидальные тенденции (87). Несмотря на наличие важных сопутствующих факторов, которые, вероятно, не были должным образом приняты во внимание (например, сопутствующая психическая патология у пациентов с ожирением), римонабант был изъят с рынка, и энтузиазм по поводу его терапевтической полезности значительно снизился. Интересно, что в недавнем отчете было высказано предположение, что римонабант увеличивает тревожность только в анксиогенной ситуации (публичные выступления), без изменения исходного тревожного поведения (88). 

Поскольку прямая фармакологическая модуляция CB1r дала некоторые неутешительные результаты, в последние годы большое внимание уделялось терапевтической роли функционального манипулирования эндогенными каннабиноидными лигандами путем ингибирования ферментов(FAAH и MAGL, соответственно) или блоком обратного захвата (89–93). Стрессовое воздействие, вызывающее тревожное поведение, снижает уровни AEA в головном мозге (94) за счет увеличения активности FAAH в миндалевидной теле (95) тогда как ингибирование FAAH или обратного захвата анандамида вызывает сильный анксиолитический эффект (96-104). 

Депрессивные расстройства

Доклинические исследования

Мартин и Колз. использовали мышей CB1 – / -. Их результаты показали, что мыши с низкой плотностью CB1r были более уязвимы для CUS-индуцированных депрессивно-подобных реакций и продемонстрировали повышенную предрасположенность к развитию ангедонии (105). Несколько лет спустя было показано, что усиление отчаяния у таких мышей было связано со снижением уровня нейротрофического фактора мозга (BDNF) в гиппоталамусе. 


Кроме того, недавно проведенное исследование обнаружило специфическую CB1r-опосредованную модуляцию глутаматергической передачи, которая формирует информационный поток от миндалевидного тела к прилежащему ядру В этом исследовании авторы рассматривают возможность использования снижения CB1r в прилежащем ядре в качестве биомаркера для диагностики РДР и указывают, что этот аспект необходимо дополнительно определить путем оценки уровней CB1r в NAc пациентов с БДР. (106).

Влияние на систему эндоканнабиноидов было постулировано как новая многообещающая фармакологическая стратегия в лечении расстройств, связанных со стрессом (например, тревожности или депрессии) (108). Соответственно, значительное снижение депрессивного поведения было обнаружено после введения ингибиторов FAAH и MAGL (107, 109 – 114). 

Существуют исследования подтверждающие, что ингибиция FAAh и MAGL повышает эффективность действия СИОЗС.(115-121).

Помимо доклинических данных, подтверждающих роль ЭКС в депрессии, в настоящее время имеется доказательства, полученные из клинических исследований. Убедительные результаты были получены в результате исследования посмертных образцов тканей мозга или плазмы человека. Они показали, что экспрессия белка CB1r снижена в передней поясной коре головного мозга (ACC) пациентов с реккурентной депрессией (122). 

В исследовании пациентов с реккурентной депрессией был обнаружен значительно более низкий уровень 2-AG в сыворотке крови по сравнению со здоровыми людьми, кроме того была обнаружена корреляция между уровнем 2-AG и продолжительностью депрессивного эпизода(123). 

Было проанализировано влияние физических упражнений на уровни ЭКБ. Интенсивные упражнения у здоровых людей из контрольной группы вызывали значительное увеличение уровней AEA в сыворотке, что коррелировало с более высокими уровнями BDNF, тогда как концентрации 2-AG оставались неизмененными (124). Такие же результаты показало исследование влияния умеренной физической нагрузки на пациентов с реккурентной депрессией(125). Наконец, ЭСТ значительно повышает уровни AEA и 2-AG в спинномозговой жидкости (CSF) пациентов с большой депрессией.

Результаты исследования полимофризмов, связанного с ECS, актуальны из-за потенциальных диагностических и терапевтических возможностей. Что касается CNR1 и однонуклеотидного полиморфизма (SNP) rs1049353 (G1359A), которые могут вносить вклад в предрасположенность к расстройствам настроения (126), то аллель G был связан с высоким риском развития депрессивной симптоматикой (127) и повышенным риском устойчивости к антидепрессантам. у женщин с коморбидным тревожным расстройством (128). Однако он обеспечивает лучший ответ на циталопрам у мужчин с депрессией (129), тогда как аллель А снижает риск развития депрессии из-за физического насилия в детстве (130). 

Другие важные полиморфизмы генов ECS связаны с FAAH и CB2r. Во-первых, варианты гена FAAH могут быть связаны с предрасположенностью к депрессиям (126). Фактически, генетически сниженная активность FAAH у носителей аллеля А полиморфизма FAAH rs324420 (C385A) представляет собой фактор риска развития тревоги и депрессии у пациентов, подвергшихся повторяющимся травмам в детстве. Интересно, что авторы отметили, что этот генотип может повлечь за собой фармакогенетические последствия, а именно неэффективность или выраженные побочные эффекты ингибиторов FAAH в этой субпопуляции (131)

Шизофрения

Широкий спектр психотических эффектов, вызванных потреблением каннабиса  и приписываемых действию экзогенного каннабиноида THC дают основания предполагать о роли ЭКС в патогенезе шизофрении(132). Поэтому большой интерес представляет идентификация конкретных биомаркеров, связанных с функционированием ECS, для профилактических, диагностических или терапевтических целей.

Преклинические исследования

Доклинические исследования, посвященные роли ЭКС при шизофрении, основаны на оценке дефицита сенсомоторного гейтирования с помощью парадигмы предымпульсного торможения (ППТ) (133,134). Фактически, результаты исследований с использованием фармакологических подходов показали, что активация CB1r вызывает психотические эффекты, тогда как блокада CB1r вызывает противоположные действия. (135- 137).

Узнав, что модуляция CB1r вызывает сенсомоторные изменения, были использованы различные животные модели шизофрении, чтобы выяснить, может ли блокада CB1r быть использована для терапии Блокада рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) (NMDAr) была использована для моделирования симптомов шизофрении у грызунов (138). Интересно, что введение антагонистов ЭКС значительно устраняет вызванное фенциклидином нарушение ППТ аналогично клозапину (139), а также нарушения памяти и распознавания (140). Другой антагонист NMDAr, используемый для моделирования поведения, подобного шизофрении, – это MK-801. Введение антагониста CB1r обратило вызванные антагонистом NMDAr когнитивные нарушения и уменьшило каталепсию и прибавку в весе, вызванные клинически используемыми антипсихотическими препаратами (галоперидолом, оланзапином) (138-140)Следовательно, кажется, что блокада CB1r может иметь соответствующие терапевтические применения для лечения шизофрении.

Интересно, что опосредованная лентивирусами сверхэкспрессия CB1r в гиппокампе крыс вызвала значительные шизофренические, когнитивные и социальные (142).

Клинические исследования

На сегодняшний день были предприняты большие усилия для выяснения роли, которую CB1r играет в шизофрении. Накопленные клинические данные ясно показывают значительные изменения уровней экспрессии белка и гена CB1r, а также определенные корреляции полиморфизма CNR1, особенно в головном мозге, а также в клетках периферической крови больных шизофренией по сравнению со здоровыми контрольными субъектами. 

В нескольких опубликованных исследованиях анализировались уровни экспрессии белка CB1r и гена в различных посмертных областях мозга больных шизофренией. Значительное увеличение плотности CB1r было найдено в дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC) (143–145) у пациентов с параноидальной шизофренией (144). Кроме того, более высокие уровни связывания CB1r были показаны в левой передней поясной коре (146) и в поверхностных слоях задней поясной извилины (PCC) (147-149) у больных шизофренией. 

Помимо обширной литературы, оценивающей роль CB1r при шизофрении, были предприняты некоторые усилия, что бы определить могут ли эндоканнабиноиды и их ферменты служить биомаркерами. Leweke и cols сообщили о значительном повышении уровней AEA в спинномозговой жидкости больных шизофренией (300). У пациентов с параноидальной шизофренией, ранее не получавших антипсихотики, наблюдалось восьмикратное увеличение уровней AEA в спинномозговой жидкости, тогда как у пациентов, получавших типичные антипсихотики, изменений не наблюдалось. Более того, уровни AEA отрицательно коррелировали с психотическими симптомами у немедикаментозных больных острой шизофренией (150). Пока данных не хватает, чтобы однозначно говорить о эндоканнабиноидах, как о биомаркерах, но их достаточно, чтобы продолжать исследования в этом направлении.

Были изучены ферменты, разрушающие эндоканнабиноиды, но не было получено значимых ассоциаций (151, 152), хотя исследования FAAH и MAGL продолжаются.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство – эндогенное психическое расстройство, проявляющаяся в виде аффективных состояний(маниакальных, депрессивных и смешанных). Несмотря на существование достаточно эффективной терапии, существует большая группа пациентов, не поддающихся лечению, что требует разработки новых и препаратов и поиска новых мишеней терапии. В этом смысле тесное участие ECS в регуляции настроения предполагает его участие в BD (153).

Имеется ограниченная информация о влиянии ECS на патофизиологию BD. Таким образом, необходимы дополнительные доклинические и клинические исследования для дальнейшего изучения его роли в развитии этого нейропсихиатрического расстройства и его полезности в качестве терапевтической мишени для улучшения лечения BD.

Множественные исследования роли CB1r в патогенезе биполярного расстройства не нашли никакой корреляции.(154-156)

В связи с отсутствием таковой связи исследователи переключили свое внимание на исследовании CB2r. Полногеномное исследование, проведенное в популяции из британского биобанка, выявило ассоциацию локуса в CNR2 с тревожными психотическими переживаниями, что подтверждает общую генетическую предрасположенность к BD и другим нервно-психическим расстройствам (157).

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тяжёлое психическое состояние, возникающее в результате единичного или повторяющихся событий, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.


Нейробиологические механизмы, лежащие в основе симптоматики, связанной с посттравматическим стрессовым расстройством, до конца не изучены, что является ограничивающим фактором для выявления новых терапевтических целей. В связи с этим была предложена релевантная связь между ECS и PTSD, дающая интересные результаты необходимые для потенциальной разработки новых фармакологических подходов., доклинические и клинические данные указывают на участи CB1r или FAAH в патогенезе посттравматического стрессового расстройства, что предполагает их потенциальную роль в качестве биомаркеров посттравматического стрессового расстройства (158, 159).

Доклинические исследования

Участие CB1r в ПТСР подтверждается наличием этого рецептора в областях мозга, регулирующих реакцию на стресс и результатами исследований изменений, наблюдаемые в различных моделях ПТСР на животных. При симуляции ПТСР у животных(мышей) были обнаружены обнаружены более высокие уровни мРНК CB1r в миндалине(160), а повышенная плотность CBR1 в миндалине и гиппоталамусе(161).

Введение агонистов CB1r привело к нормализации индуцированной шоком активации CB1r в области префронтальной коры и гиппокампе (161, 162). Кроме того введение агонистов в миндалевидное телов приводило к уменьшению страха и тревоги у грызунов (161, 164, 165). Введение антагонистов наооборот приводила к нарастанию тревожной симптоматики и замедлению ее угасания (162,163).

Ингибирование FAAH значительно облегчает CB1r-опосредованную передачу сигналов AEA и может вызывать более широкий спектр полезных биологических эффектов, чем те, которые вызываются прямой активацией CB1r. Введени ингибиторов приводило к значительному снижению страха и ускоряло угасание тревожной симптоматики у грызунов(164,166)

Клинические исследования

У людей в основном изучали возможную корреляцию между полиморфизмом CNR1 и симптомами ПТСР. Исследование показало, что полиморфизм rs1049353 усиливает выраженность страха у, но не симптомы дисфории у людей подвергшихся физическому насилию при посттравматическом стрессовом расстройстве (167). В другом исследовании, проведенном в европеоидной популяции были получены результаты что вариант C-A чаще встречается у пациентов с посттравматическим стрессовом расстройстве, а вариант C-G реже по сравнению с контрольной группой, не страдающей посттравматическим стрессовым расстройством (168).

Другое исследование выбранной группы пациентов, пострадавших от террористических атак Всемирного торгового центра в 2001 году показало, что у людей с ПТСР уровни 2-АГ были значительно снижены, а уровни АЕА не изменены (169). Такие же данные были получены в исследовании людей, участвовавших в военных конфликтах(170).

Низкий уровень FAAH и увеличение АЕА-индуцированной передачи сигнала коррелирует с низким баллом по стресс-реактивности (171-173).

Исследование Rabinak and cols. провели исследование фМРТ с участием здоровых добровольцев и пациентов, получавших острый пероральный прием дронабинола (синтетического ТГК) и участвовавших в имплозивной терапии. Дронабинол ускорил угасание и привыкание к стрессору, представив первое доказательство возможно использовании агонистов ЭКС в терапии пациентов с ПТСР (174, 175)

Некоторые клинические испытания с пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством показали полезность дронабинола для снижения общей тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства, улучшения качества сна, уменьшения частоты ночных кошмаров и симптомов гипервозбуждения (176). Аналогичные результаты были получены с набилоном, поскольку его введение пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством улучшило качество сна, уменьшив частоту и интенсивность ночных кошмаров (177, 178). 

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

 СДВГ – это нервно-психическое расстройство, характеризующееся стойким паттерном невнимательности и / или гиперактивно-импульсивным поведением которое мешает или снижает качество социальной или профессиональной деятельности.

Доклинические исследования


В эксперименте, проведенном на крысах SHR (модель на животных, воспроизводящая некоторые признаки СДВГ), оценивали модулирующее влияние каннабиноидной системы на импульсивность, при введение агонистов выраженность импульсивного поведения снижалось, а при введении антагонистов соответсвенно повышалась. Кроме того, базальная экспрессия гена и белка CB1r в стволе мозга крыс SHR была значительно ниже по сравнению с контрольной группой (179-180).

Для лечения СДВГ в США часто назначают производные амфетамина и метилфенидата, исследования показали что введение агонистов CB1r повышает эффективность такой терапии, усиляя дофаминергическую передачу сигналов в мезолимбической системе (181).

Клинические исследования

Исследования генетических полиморфизмов у детей с СДВГ и их родителей показали значительную связь гаплотипа SNP (C-G) с СДВГ.(182,183)

Расстройства пищевого поведения

Наиболее распространенными расстройствами пищевого поведения являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ)

ECS играет важную регулирующую роль в пищевом поведении и энергетическом балансе (183), что привлекло внимание к его взаимосвязи с расстройствами пищевого поведения.

 Острое введение римонабанта(антагонист ЭКС) уменьшало потребление пищи и приводило к снижению массы тела. Однако длительное лечение привело к толерантности к гипофагическим эффектам блокады CB1r без изменений в приеме пищи, массе тела или экспрессии гена мРНК гипоталамуса (184).

Клинические исследования

Были проведены исследования, которые обнаружили снижение АЕА и плотности CB1r в гипофизе и гипоталамусе у пациентов с аноресксией (185).

Исследования на людях

Несмотря на некоторый прогресс в понимании механизмов, лежащих в основе расстройств пищевого поведения и регуляции массы тела, все еще недостаточно информации, чтобы предложить лечение, связанное с каннабиноидами, для пациентов с расстройствами пищевого поведения, что открывает простор для дальнейших исследований

ВЫВОДЫ

Тесное участие ECS в этиологии и невропатологии нервно-психических расстройств неоспоримо. Принимая во внимание острую необходимость выявления новых и более совершенных биомаркеров в психиатрии, данные, включенные в этот обзор, предоставляют обзор возможностей, которые предлагают каннабиноидные рецепторы эндогенные каннабиноидные лиганды или их метаболизирующие ферменты (в качестве потенциальных биомаркеров в клинических условиях.

Основные выводы относительно терапевтического потенциала влияния на компоненты эндоканнабиноидной системы (ЭКС) фармакологическими и генетическими подходами при тревоге, депрессии, шизофрении и посттравматическом стрессовом расстройстве.

Тесное участие ECS в этиологии и невропатологии нервно-психических расстройств неоспоримо. Принимая во внимание острую необходимость выявления новых и более совершенных биомаркеров в психиатрии, данные, включенные в этот обзор, предоставляют обзор возможностей, которые предлагают каннабиноидные рецепторы эндогенные каннабиноидные лиганды или их метаболизирующие ферменты (в качестве потенциальных биомаркеров в клинических условиях. Большое количество фармакологических исследований различных каннабиноидных соединений, в основном проводимых на животных моделях, предоставило интересную и многообещающую информацию для разработки новых терапевтических стратегий, которые, отдельно или в сочетании с лекарствами, которые в настоящее время используются в психиатрии, могут улучшить эффективность и безопасность терапии психических расстройств.

Подробнее

Токсичность алкоголя и алкогольных напитков

Токсичность алкоголя и алкогольных напитков

Реабилитационный центр для наркоманов и алкоголиков sch.clinic

Приём нарколога по записи +7 495 741-94-64

Токсичность алкоголя и алкогольных напитков

А.Г. Калинина

С конца XIX в. ведутся интенсивные исследования токсического влияния алкоголя на человеческий организм. В традиционном понимании слова «токсичность» подразумевается негативное действие какого-либо вещества на органы или живой организм в целом. При этом происходит морфофункциональное изменение органов и тканей, имеющее обратимый или необратимый характер в зависимости от срока интоксикации и характера токсиканта. На сегодняшний день научно доказано, что алкоголь в дозах, превышающих физиологическую способность его метаболизма, равно как и продукт его окисления — ацетальдегид, вызывают многостороннее токсическое действие практически на все органы и системы человеческого организма. Этанол, как высокоактивное химическое соединение, обладает множеством биологических свойств, которые реализуются на разных уровнях — молекулярном, клеточном, регуляторном и метаболическом. При этом острая токсичность этанола при единичных потреблениях алкогольных напитков здоровым человеком и больным со сформировавшейся алкогольной зависимостью проявляется по-разному. Разница отмечена и при систематическом потреблении небольших количеств алкоголя здоровыми людьми и массированных алкогольных эксцессах у алкогользависимых. Тем не менее, сформулированы некоторые общие закономерности токсического влияния этанола на человеческий организм.

При формировании и развитии органной патологии, особенно при длительной интоксикации и высокой толерантности к этанолу, как правило, имеет место сочетание прямого и непрямого действия этанола и продуктов его превращения на органы и ткани. Прямое влияние определяется способностью молекулы этилового спирта к мембранотропному и конформационному действию в различных структурах организма. Опосредованное же представляет собой многоуровневое изменение обменных процессов не только под действием этанола и ацетальдегида, но и включает влияние продуктов их дальнейшего метаболизма. Разграничение и объяснение механизмов соматических расстройств или преобладание одного из них при развившейся множественной патологии практически невозможно. Тем не менее при хронической алкогольной интоксикации обычно констатируют некий характерный комплекс соматических осложнений и ведутся исследования по выяснению их механизмов в целях их адекватной коррекции. С употреблением этанола связывают летальность при поражении печени, сердца, желудка, нервной системы. Их принято объединять термином алкогольная болезнь, т.е. патология, связанная с алкогольной интоксикацией. В то же время существует ряд заболеваний, не являющихся прямым следствием употребления алкоголя, но хроническое поступление его в организм человека существенно повышает вероятность их возникновения и протекания в более тяжелых формах. Как правило, диагностируемая органная патология не является специфичной, следовательно, назначаемая больному терапия при отсутствии у врача сведений о потреблении им алкоголя может оказаться бесполезной. Демографы утверждают, что каждая четвертая смерть или более 400 тыс. летальных исходов в год в России напрямую или косвенно связаны с приемом алкоголя.

Сердечно-сосудистая патология и система крови. Сердечно-сосудистая патология (CCП) вносит наиболее весомый вклад в структуру алкогольной летальности в нашей стране и составляет около 30% всех смертей, связанных с алкоголем. Отравления и несчастные случаи в состоянии алкогольного опьянения, взятые вместе, лишь ненамного превышают это число. Наиболее частой формой ССП является алкогольная артериальная гипертензия и алкогольная кардиомиопатия (АКМП) — патология, связанная с поражением преимущественно миокарда. АКМП относится к дегенеративным заболеваниям сердечной мышцы, и ее динамика не всегда напрямую связана с длительностью и количеством потребляемого алкоголя. В развитии этой патологии более значима роль ацетальдегида, появляющегося в системе циркуляции при определенных ситуациях. Обычно у здорового человека после приема умеренной дозы алкоголя образующийся в процессе его метаболизма ацетальдегид подвергается дальнейшему превращению на месте, не поступая в кровь. Появление ацетальдегида в крови происходит при систематическом употреблении значительных количеств алкоголя и может наблюдаться при однократном приеме высокой дозы алкоголя. Ситуация наиболее характерна для лиц с плохой переносимостью алкоголя, выражающейся низкой активностью альдегиддегидрогеназы. С клинической точки зрения, при АКМП констатируются нарушения сердечного ритма, желудочковая недостаточность, высокие болевые ощущения. На ранних стадиях заболевания обнаруживается лишь несущественная аритмия и дисфункция желудочков. Но при длительных продолжающихся алкогольных эксцессах развиваются типичные симптомы сердечной недостаточности — аритмии, желудочковые и предсердные тахикардии. Больные, страдающие хроническим алкоголизмом, часто жалуются на боли в области сердца. Это связано с дистрофическими процессами в сердечной мышце: она теряет упругость, и стенки сердца не могут противостоять давлению крови. Полости сердца постепенно расширяются, соответственно, сердце увеличивается в размерах. При этом нарушается кровообращение, появляются одышка, кашель, общая слабость, трансформирующиеся в хроническую ишемическую болезнь сердца. Расширяются мелкие сосуды, и кожные покровы лица приобретают синюшно-багровую окраску. Хроническая алкогольная интоксикация, как правило, приводит к склерозу сосудов сердца и мозга. Нарушениями сердечной деятельности и кровообращения обусловлено частое резкое повышение артериального давления (гипертонические кризы), угрожающее инсультами. При патологоанатомических исследованиях, как правило, отмечаются дистрофия кардиомиоцитов и миокардиосклероз. Систематический прием алкоголя существенно повышает риск внезапной смерти. При посмертных исследованиях внезапно умерших лиц, как минимум, у трети обнаруживается картина алкогольного поражения сердца — увеличение массы сердца, дилатация правого желудочка и предсердий, наличие рубцов и пристеночных тромбов. Нередко констатируются множественные очаги некроза кардиомиоцитов с гипертрофией имеющихся, диффузный фиброз и массовые липидные отложения в ткани левого желудочка. Алкоголь оказывает серьезное токсическое влияние и на систему крови, меняя соотношение компонентов формулы. Часто развивается гемопоэз, снижение срока жизни эритроцитов, в связи с этим у 30–35% больных в продвинутых стадиях хронического алкоголизма выявляется мегалобластная анемия. У 5–7% таких больных развивается нейтропения, что служит одной из причин тяжелого течения у них вирусных и бактериальных заболеваний.

Патология печени и желудочно-кишечного тракта. Математическая статистика демонстрирует прямую и высокодостоверную корреляцию между среднегодовым количеством употребляемого населением алкоголя и поступлениями в больницы с заболеваниями органов пищеварения. Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость выявлены у 56–70% больных, состоящих на учете по поводу заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Патология органов ЖКТ имеет многоорганный системный характер в связи с единым путем поступления этанола в организм, общим участием в процессах пищеварения и единой нейрогуморальной регуляцией. При патологоанатомическом исследовании органов больных алкогольным циррозом выявляются общие для хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) морфологические изменения — патология цитоскелета, образование алкогольного гиалина, жировая дистрофия, липонекроз, развитый фиброз. Злоупотребление алкоголем является основной причиной поражения печени. Острый алкогольный гепатит обычно развивается при многолетнем злоупотреблении алкоголем. После приема большого количества спиртного исчезает аппетит, появляются тошнота и рвота, боль в эпигастральной области и правом подреберье. Повышается температура, возникают боли в суставах, мышцах. Через 2–3 дня появляется печеночная желтуха. При этом печень увеличивается и становится болезненна. Иногда острый алкогольный гепатит (особенно на фоне предшествующего цирроза печени) приводит к развитию печеночной недостаточности. Но тем не менее чаще вначале развивается алкогольная жировая дистрофия, трансформирующаяся в алкогольный гепатит и цирроз печени. Первые две стадии поражения обратимы при соответствующей терапии и полном отказе от употребления спиртных напитков. В случае цирроза при продолжающихся алкогольных эксцессах быстро нарастает симптоматика печеночной недостаточности, развивается энцефалопатия и печеночная кома, которая заканчивается, как правило, летальным исходом. Почти 95% больных алкоголизмом страдают алкогольным гастритом, характеризующимся разнообразными болевыми ощущениями в эпигастральной области, диспепсическими расстройствами. По утрам бывает рвота со скудным содержимым, сочетающаяся с чувством расширения в эпигастральной области, отрыжкой, потерей аппетита и сильной жаждой, чередованием поносов и запоров, похуданием, что связано с развитием у больных энтероколита и нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Нередко алкогольный гастрит предваряет развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследования ряда авторов показали, что прием алкоголя усиливает секрецию поджелудочной железы, а длительное употребление алкогольных напитков приводит к дуодениту. Создаются затруднения оттока панкреатического секрета и желчи. Алкоголь также оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывает в ней дегенеративные изменения. В происхождении панкреатита, помимо токсического повреждения клеток поджелудочной железы, имеет значение развивающееся повышение давления внутри панкреатических протоков с надрывом их и антиперистальтические движения с забросом содержимого кишки в панкреатический проток. Острый алкогольный панкреатит проявляется приступом сильных резких болей в эпигастральной области во время или вскоре после употребления спиртных напитков. Боль может быстро приобрести опоясывающий характер и сопровождаться изнурительной рвотой. Боли в эпигастральной и околопупочной области и диспепсические явления при хроническом панкреатите алкогольной природы имеют постоянный характер, усиливаются после употребления спиртных напитков и еды, сочетаются с чувством распирания в животе, иногда рвотой. Рецидивы обострения соответствуют клинической картине острого алкогольного панкреатита. Иногда алкогольный панкреатит приводит к формированию сахарного диабета.

Органы дыхания. Спиртные напитки оказывают резко раздражающее действие на слизистые оболочки глотки, гортани и голосовых связок. У больных алкоголизмом, как правило, нарушено кровообращение в легких и обнаруживаются застойные явления. В целом алкогольное поражение органов дыхания проявляется ларингитом, трахеобронхитом, развитием эмфиземы легких и пневмосклероза. Частым симптомом патологии дыхательной системы у алкоголиков является мучительный утренний кашель, особенно после запоев. Лица, страдающие алкоголизмом, болеют пневмонией в 4–5 раз чаще, чем люди, не злоупотребляющие алкоголем, причем она протекает у них гораздо тяжелее, чем у непьющих (часто с развитием пневмосклероза).

Мочевыделительная система. Часть поступившего в организм человека этанола выводится в неизменном виде через почки, фильтруясь из крови через почечные канальцы. Алкоголь усиливает мочеотделение вследствие угнетения продукции антидиуретического гормона, что приводит к снижению реабсорбции воды в почечных канальцах. При этом усиливается выделение необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ — электролитов калия, натрия, кальция, магния, что само по себе несет серьезные для организма последствия (при недостатке магния отмечаются раздражительность, дрожание рук, тела, судороги, избыток натрия накапливает в организме жидкость, дефицит калия провоцирует развитие сердечной патологии). Кислотно-щелочное равновесие крови при этом смещается в сторону кислотности, снижается уровень витамина В1. Злоупотребление алкоголем приводит к воспалительным изменениям в почках, нарушению минерального обмена, образованию камней. Типичное соматическое проявление хронической алкогольной интоксикации — алкогольная нефропатия. Острая ее форма — токсический некронефроз — возникает при длительном употреблении значительного количества спиртных напитков, имеет рецидивирующее течение и часто приводит к развитию пиелонефрита.

Алкоголь и центральная нервная система. Зависимость от алкоголя сопровождается рядом неврологических и психических расстройств. Как правило, они проявляются постепенно нарастающими изменениями личности (алкогольная деградация). Психоорганические проявления сопровождаются определенной неврологической симптоматикой (энцефалопатии), эпизодическими расстройствами различной длительности и степени обратимости (алкогольные психозы). Начальные изменения психики характеризуются расстройствами в виде заострения индивидуальных особенностей характера (психопатизация личности) с одновременными признаками вегетативной дизрегуляции и диссомническими расстройствами. При прогрессировании алкоголизма к ним присоединяются нарушения познавательной деятельности психоорганического характера в виде нарастающего интеллектуально-мнестического снижения вплоть до слабоумия. Нарастают изменения в эмоционально-волевой сфере — снижение критики, ослабление волевых качеств. На начальных стадиях алкогольной зависимости прием алкоголя вызывает возбуждение пищевых центров, но при прогрессировании алкоголизма аппетит постепенно снижается, развивается алкогольная анорексия — следствие дефицита питания. На более поздних стадиях алкоголизма характерны глазодвигательные расстройства, преимущественно в виде ухудшения фотореакции, сухожильная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, статический мелко- и среднеразмашистый тремор пальцев рук, век и головы (алкогольный тремор), атаксические расстройства, рефлексы орального автоматизма, дизартрия, вестибулярные нарушения. Усиливаются вегетативные нарушения: гипергидроз, лабильность сосудистых реакций, анорексия. Со стороны высших психических функций у больных алкоголизмом определяется ухудшение способности к обучению, снижение памяти и уровня абстрактного мышления, а также зрительно-пространственных представлений. Предполагается, что при алкоголизме преимущественно страдает правое полушарие мозга, поэтому рано снижается критика к приему алкоголя. При патоморфологическом исследовании, как правило, выявляются атрофические изменения полушарий головного мозга, максимально выраженные в лобных долях, гидроцефалия, увеличение желудочков мозга. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток (зернистое перерождение, вакуолизация, хроматолиз, липоидная перегрузка нервных клеток) с уменьшением их числа и множественными очагами нейронофагии и клеточного опустошения. Параллельно отмечается пролиферация глиальных элементов в коре полушарий, сосудистые изменения в виде стазов, периваскулярный отек. Помимо нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов, имеет место влияние нарушения питания и дисфункция печени. Предполагается, что алкоголь ускоряет возрастные изменения в мозге. Весьма существенный фактор — снижение синтеза белка в ткани мозга, недостаточность витамина В1 (нарушается углеводный обмен — накапливаются кетокислоты с токсическим влиянием на головной мозг и другие органы). Последнее может быть одной из важных причин нервно-психических расстройств и атрофических изменений головного мозга при алкогольной зависимости.

Влияние этанола на репродуктивную функцию человека. Серьезную проблему в современной гинекологии представляют гормональные расстройства, ведущие к нарушению репродуктивной функции. Одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25% от общего числа беременностей. Важным фактором риска недонашивания беременности является употребление алкоголя, даже в умеренных количествах. Прием алкогольных напитков может быть непосредственной причиной самопроизвольного аборта. Установлено, что минимальная доза алкоголя, приносящая вред во время беременности, равна приблизительно 30 г спирта. Во второй половине ХХ столетия медики многих стран мира обратили внимание на патологию различных органов у детей, рожденных от матерей, употребляющих спиртные напитки во время беременности. У них обнаруживался весьма специфичный комплекс уродств и пороков развития, получивший название «алкогольный синдром плода» (АСП). Данный синдром проявляется следующими нарушениями:

• со стороны ЦНС — микроцефалия, нарушение интеллекта, координации движений, деменция, состояние возбуждения;

• замедление роста и развития, как психического, так и физического;

• аномалии лицевого черепа — микроофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидной формы нос, дисплазия ушных раковин, большой рот, птоз, косоглазие, укорочение длины глазных щелей, уплощение затылка;

• аномалии внутренних органов, конечностей, пороки сердца, множественные гемангиомы, неправильное развитие верхних и нижних конечностей.

По мере взросления у таких детей выявлялись тяжелые нарушения психического развития в сочетании с агрессивностью и склонностью к правонарушениям. В основе этиологии и патогенеза алкогольного синдрома плода лежит токсическое действие алкоголя и продуктов его распада (ацетальдегида и др.) на организм плода. Этому способствуют легкая проходимость алкоголя через плаценту, отсутствие алкогольдегидрогеназы в печени зародыша и плода, подавление синтеза клеточной и бесклеточной РНК, развитие алкогольной гипогликемии, нарушение трансплацентарного транспорта эссенциальных аминокислот, цинка и др.

Основные механизмы токсического поражения органов при алкогольной интоксикации (сокращенно). Особенность токсического поражения органов и тканей во многом определяется способностью этанола вызывать физическую зависимость и рост толерантности. При этом поступление в организм человека этанола на продвинутых стадиях достигает крайне высоких концентраций — до 2–4 г/кг массы тела. Прямое токсическое действие этанола выражается в способности оказывать мембранотропное, конформационное действие, а также непосредственно взаимодействовать с неэтерифицированными жирными кислотами. В результате первичного прямого действия этанола на биомембраны повышается их «текучесть» или происходит разжижение. Опосредованное токсическое действие этанола рассматривают, как правило, комплексно, включая множественные нарушения в организме человека, связанные с его окислением и токсичностью продуктов превращения. Важной особенностью этилового спирта, в отличие от других психоактивных веществ, является его высокая пищевая ценность — 7,1 ккал/г. При регулярном употреблении алкоголя в умеренных количествах — до 10% энергетического пищевого рациона — он незначительно увеличивает энергопоступления и массу тела. При потреблении бóльших количеств этанола существенно снижается количество поступающих в организм питательных веществ, в том числе белков, витаминов, микроэлементов, что ведет к пищевой недостаточности. На ее фоне усиливаются токсические эффекты алкоголя и высокоактивного метаболита — ацетальдегида. Окисление алкоголя протекает в основном в цитоплазме гепатоцитов (от 80 до 90%). Незначительная часть поступившего в организм алкоголя подвергается биотрансформации в других тканях и органах (легкие, почки, эндотелий сосудов и др.). Скорость окисления этанола после его однократного приема составляет примерно 100 мг/кг/ч для мужчин и 85 мг/кг/ч для женщин. При высокой алкогольной нагрузке часть ацетальдегида поступает в кровоток. Обладая способностью угнетать дыхательную цепь митохондрий, он вызывает торможение всех окислительно-восстановительных процессов в митохондриях. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к уменьшению синтеза белка в сердце на 15–20% с преимущественным нарушением процесса включения аминокислот в короткоцепочные белки миокарда. Угнетение механизмов белкового синтеза при хронической алкогольной интоксикации ведет прежде всего к нарушению белковосинтетических процессов в печени (снижение уровней альбумина, глобулина, факторов свертывающей системы крови и др.), нарушению процессов тканевой репарации и развитию дистрофических процессов в разных органах (головной мозг, сердце, скелетные мышцы). Также ацетальдегид, образующийся при острой алкогольной интоксикации и постинтоксикационном алкогольном синдроме, оказывает мощное воздействие на функционирование секреторного звена нейрог уморальной и эндокринной систем регуляции, вызывая стрессоподобную активацию симпатоадреналовой системы и каскад вторичных нарушений в деятельности ряда органов и систем. Окислительный стресс. Во второй половине ХХ в. появились исследования, указывающие на активацию перекисных процессов при формировании симптомокомплекса алкогольной болезни. Это универсальный патологический процесс, протекающий на фоне снижения активности естественной антиоксидантной защиты организма. Характерно, что патология сердца, печени, поджелудочной железы и других органов, имеющая место при хронической алкогольной интоксикации, непременно сопровождается дефицитом эндогенных антиоксидантов — уровня α-токоферола, сульфгидрильных групп, селена и цинка, а также активности ферментативных антиоксидантов — глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы. Следует заметить, что основные механизмы прямого и опосредованного токсического действия этилового спирта, несмотря на их значимость, относятся к категории первичных. Вслед за ними развивается множество вторичных изменений на клеточном, органном и системном уровнях, определяя специфику психотропного действия этанола и формирование описанных патологических процессов в различных системах человеческого организма. Выраженность токсического действия этанола может существенно меняться в зависимости от содержания макро- и микродобавок, присутствующих в алкогольных напиткахБольшое количество рецептур напитков с различным содержанием алкоголя, ежегодно выводимых на алкогольный рынок России, может создать новые медицинские и социальные проблемы, решение которых выльется в высокие материальные затраты со стороны государства, а также существенно ухудшит алкогольную ситуацию в нашей стране.

Подробнее

Речь при шизофрении

Речь при шизофрении

Cогласно результатам исследования de Boer JN et al., опубликованным в журнале Nature Partner Journals Schizophrenia, некоторые нарушения речи могут служить маркерами шизофрении. Так, речевые нарушения у пациентов с шизофренией были в значительной степени связаны с негативными симптомами, а целостность белого вещества в “речевых” трактах головного мозга была предсказана количественно определяемыми речевыми моделями.

В период с 2015 по 2018 год 26 пациентам с расстройствами шизофренического спектра (средний возраст 26,7 ± 5,4 года; 76,9% мужчин) и 22 здоровым пациентам (средний возраст 24,3 ± 4,4 года; 86,4% мужчин) были проведены речевые тесты и ряд неровизуализационных методик. Авторы исследования стремились количественно оценить нарушения речи при шизофрении. В связи с чем все участники прошли полуструктурированное интервью, предназначенное для анализа спонтанной речи. Интервьюеры задавали серию вопросов о «нейтральном» общем жизненном опыте, избегая эмоционального характера вопросов и не заставляя пациентов описывать свое здоровье или качество жизни.

Учёные изучали следующие речевые показатели: скорость артикуляции, средняя продолжительность паузы, продолжительность смены речи, доля времени, затраченного на беседу, средняя продолжительность высказывания, лексическое разнообразие, количество выражений на высказывание, отношение существительное-глагол, отношение пауза-слово и др.

Тяжесть симптомов шизофрении оценивали по Шкале продуктивных и негативных синдромов (PANSS). Также всем участникам исследования была проведена диффузионно-тензорная визуализация (DTI) и созданы карты фракционной анизотропии (FA) и средней диффузионной способности (MD) для определения средних значений для предварительно выбранных областей интереса. Различия между пациентами и контрольной группой оценивали с помощью многомерного анализа ковариации. Логистическая регрессия была выполнена, чтобы идентифицировать основанные на речи предикторы симптомов шизофрении и аберраций белого вещества.

По сравнению с контрольной группой пациенты с диагнозом шизофрении говорили медленнее, говорили во время меньшей части интервью, производили более короткие высказывания, имели меньшее лексическое разнообразие и использовали меньше выражений на одно высказывание (все Р <0,05). Когда в качестве объясняющих переменных использовались средняя длина высказывания и количество предложений на одно высказывание, модель логистической регрессии предсказывала статус группы с чувствительностью 88,5% и специфичностью 81,8%.

У пациентов с шизофренией частота артикуляции, продолжительность говорящего оборота, доля разговора в течение интервью и средняя продолжительность высказывания были значительно отрицательно связаны с подшкалой негативных симптомов PANSS. Пациенты и контроли достоверно не различались по показателям DTI речевых путей и всего мозга. Тем не менее, у пациентов отмечалось значительное уменьшение скопления вокселей во всех областях, представляющих исследовательский интерес, а также в мозолистом теле, поясной извилине и лучистом венце (corona radiata). Речевые тесты в высокой степени предсказывали среднее значение FA речевых путей и среднее значение MD всего головного мозга как у пациентов с шизофренией, так и у контрольной группы.

Авторы исследования отметили, что речевой анализ является многообещающим инструментом при шизофрении, поскольку он неинвазивен, дешево стоит и быстро выполняется. В целом, данные результаты исследования продемонстрировали, что количественные речевые измерения могут быть полезны в качестве биомаркера тяжести и симптоматики шизофрении. Как у пациентов, так и у контрольной группы количественные речевые показатели в значительной степени определяли целостность связанных с речью трактов белого вещества.

Подробнее

Деменция и качество жизни

Деменция и качество жизни

Ответственность за уход за пациентом с деменцией, как правило, ложится на одного члена семьи, обычно женщину. И хотя многие люди способны получать удовлетворение от оказания помощи близкому человеку, длительный уход за больным родственником плохо влияет как на физическое здоровье, так и на психологическое состояние ухаживающего человека.

Ухаживающие лица часто страдают от тревожности и депрессии. Депрессия встречается у каждого третьего ухаживающего за больным деменцией. При этом надо учитывать то, что без участия родственников ни одна система социальной и медицинской помощи не справится со своими задачами, так как уход за пациентом может быть осложнен сопротивлением больного, ажитацией и/или отсутствием у пациента осознания собственных потребностей.

Авторы систематического обзора, опубликованного в 2017 г., выявили несколько факторов, влияющих на качество жизни лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера.

  • Ни пол, ни семейное положение, ни образование, ни возраст не оказывают значительного влияния. Зато качество жизни напрямую зависит от факта совместного проживания. Если больной и ухаживающий живут вместе, качество жизни снижается. Важным фактором является также характер отношений между пациентом и ухаживающим лицом. Качество жизни ухаживающих супругов хуже, чем у детей пациента.
  • Есть данные о том, что на ухаживающего влияет длительность болезни и возраст, в котором началась болезнь – состояние опекуна лучше, если болезнь началась в более раннем возрасте и длится сравнительно долго.
  • Терапия, нацеленная на улучшение состояния пациентов, косвенно увеличивает объем свободного времени у лиц, ухаживающих за больными, и тем самым снижает уровень их стресса. Опубликовано исследование, показывающее, что применение Меманталя* приводит к сокращению общего времени затрачиваемого на уход за больным на 16,5 %; время, затрачиваемое ежедневно на присмотр за больным, уменьшилось на 0,8 часа. Согласно полученным данным, Меманталь достоверно редуцирует поведенческие и психотические нарушения у пациентов с болезнью Альцгеймера, что уменьшает стрессовую нагрузку на ухаживающих лиц.
  • Деменция и качество жизни
  • Существует связь между конкретными симптомами, а также коморбидными состояниями больного и качеством жизни ухаживающего. Например, уход за больным с деменцией с тельцами Леви физически и психологически тяжелее, чем уход за больным БА. Вероятно, это связано с галлюцинациями, характерными для этой болезни.
  • При ухудшении состояния больной перестает понимать, в чем смысл деятельности ухаживающих лиц. Это один из доказанных факторов, ухудшающих качество жизни опекунов – чем меньше ценят то, что они делают, тем хуже они себя чувствуют.
  • Качество жизни существенно снижается тогда, когда у опекуна развивается депрессия или расстройство сна. То же самое касается тревожного расстройства, которое иногда проявляется у тех, кто ухаживает за больными БА.
  • Эмоциональное состояние, как показали несколько исследований, зависит от того, удается ли ухаживающему найти смысл в том, что он делает. Те, кто видят смысл в своей деятельности и получают от нее моральное удовлетворение, меньше страдают от стресса, что соответственно влияет на качество жизни.
  • Доказана связь между субъективным восприятием тяжести своих обязанностей и качеством жизни ухаживающего. Что касается объективных параметров, то на физическое и психологическое состояние ухаживающих негативно влияет увеличение времени, которое тратится на уход за больным.
  • К числу факторов, влияющих на самочувствие ухаживающих лиц, относится доступность поддержки со стороны медиков, а также возможность получать финансовую помощь.

Таким образом, качество жизни лиц, ухаживающих за больными с деменцией, зависит от нескольких факторов. Наибольшее влияние оказывает состояние физического и психического здоровья ухаживающего лица. Демографические факторы имеют минимальное значение, за исключением того, проживает ли ухаживающий вместе с больным или живет отдельно.

Деменция – это нейродегенеративное расстройство, при котором роль опекуна постоянно меняется. Беспокойство о будущем, особенно в связи с прогрессированием заболевания, приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Ухудшение когнитивных функций можно замедлить современными препаратами, такими как ингибиторы ацетилхолинэстеразы и Меманталь*, однако долгосрочный прогноз при БА редко бывает оптимистичным. Ни в одном исследовании не изучался вопрос о том, как беспокойство о будущем влияет на качество ухода за больным; тем не менее, вполне возможно, что тревога по поводу ухудшения состояния пациента снижает качество жизни опекуна.

Подробнее

Связь между депрессией, гиперсомнией и либидо

Связь между депрессией, гиперсомнией и либидо

Манифест депрессии может произойти на любом этапе жизни, однако многие факторы риска, связанные с данным расстройством, специфичны для определённых возрастных групп. К подобным факторам относятся половое созревание, беременность, менопауза или хронические соматические заболевания, а также такие факторы внешней среды, как жестокое обращение в детстве, развод или смерть близких. Близнецовые исследования оценили среднюю наследуемость депрессии примерно в 40%. Однако этот показатель увеличивался до 47% у лиц с ранним манифестом депрессии (до 30 лет) и снижался до 10% при более позднем дебюте (после 30 лет). Таким образом, ранний манифест, согласно данным исследований, является важным клиническим признаком, отражающим генетическое влияние на развитие депрессии и указывающим, в ряде наиболее клинически сложных случаев, на семейные формы данного расстройства.

В кросс-секционное, мультицентровое исследование Российского национального консорциума по психиатрической генетике было включено 172 пациента с депрессией с целью анализа клинических особенностей течения данного расстройства у пациентов с ранним манифестом.

Ранний манифест депрессии ассоциирован с такими её клиническими характеристикам, как гиперсомния и пониженное либидо, а также более высокой тяжестью текущего депрессивного эпизода (на основании суммарного рейтинга по MADRS). Кроме того, ранний манифест ассоциирован с наличием сопутствующего обсессивно-компульсивного расстройства и, в сочетании с семейной отягощённостью, с более длительной продолжительностью депрессивного эпизода.

Нейровегетативные симптомы, в т.ч. гиперсомния и пониженное либидо, являются наиболее интересными с клинической и научной точек зрения. Так, атипичные нейровегетативные симптомы депрессии (повышенный аппетит и гиперсомния) в большей степени ассоциированы с БАР и болезнями зависимости от психоактивных веществ, а также воспалительными процессами, метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно сочетание атипичных нейровегетативных симптомов и раннего манифеста депрессии, которые по результатам ряда исследований в большей степени характерны для БАР, позволяют говорить о континуальной модели расстройств настроения и относить пациентов с данными клиническими признаками к группе риска развития в будущем гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов. С другой стороны, гиперсомния и другие атипичные симптомы не всегда определяли последующее развитие БАР.

Ещё одна интересная находка заключалась в том, что ранний манифест депрессии был связан с наличием сопутствующего ОКР, причём вероятность его развития также была связана с мужским полом. Данные результаты согласуются с эпидемиологическими исследованиями ОКР, где была показана его высокая коморбидность с депрессией (до 50,5% в течение жизни), а также типичное начало в позднем подростковом возрасте. При этом дети мужского пола составляли почти две трети случаев ОКР, развивающихся в детском возрасте (как правило, до 15 лет), в то время как женщины преобладали в группах с более поздним развитием ОКР.

У данного исследования имелся ряд ограничений. Во-первых, данное исследование не было лонгитюдным, а имело кросс-секционный характер с ретроспективной оценкой течения заболевания, что также могло в некоторой степени снизить качество данных о течении депрессии у пациентов. В-вторых, в исследование включались пациенты из клинических центров, что, в свою очередь, могло привести к большему числу пациентов с более тяжёлым течением депрессии и, следовательно, её более ранним манифестом.

Таким образом, ранний манифест является важным признаком, отражающим генетическое влияние на развитие депрессии. Необходимы дальнейшие клинические и генетические исследования для изучения специфических эффектов возраста начала депрессии на её клинические проявления и течение.

Подробнее

Нейровоспаление при расстройствах настроения

Нейровоспаление при расстройствах настроения

Такие расстройства настроения, как рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) и биполярное аффективное расстройство (БАР) ассоциированы с хроническим системным неспецифическим воспалением, которое характеризуется повышенным уровнем провоспалительных медиаторов в плазме крови, влияющим на все ткани организма, включая нервную.

Важно отметить, что провоспалительные цитокины (например, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин (IL)-6 и др.) способны влиять на настроение и когнитивные функции, изменяя уровни нейромедиаторов и работу различных эндокринных осей, участвующих в ответе на стрессовые факторы внешней среды. Однако механизмы, лежащие в основе такого нейровоспаления при расстройствах настроения, недостаточно хорошо изучены.

Bauer ME et al. в своём несистематическом обзоре указали на то, что в патогенезе такого воспаления определенную роль могут играть нарушенные иммунорегуляторные механизмы. Данное утверждение основывается на том, что у пациентов с БАР и РДР снижено количество основных регуляторных клеток как врожденного (Т-регуляторные и миелоидные супрессорные клетки), так и адаптивного иммунного ответа (CD4+CD25+FoxP3+ B-регуляторные клетки).

Дисфункциональные регуляторные иммунные клетки могут способствовать системному и нейровоспалению, наблюдаемому при расстройствах настроения, через различные механизмы, такие как:

  1. Неспособность развивать адекватные реакции в ответ на стресс;
  2. Косвенно, через активацию микроглии; 
  3. Отсутствие трофической поддержки и про-когнитивных функций Т-клеток в головном мозге;
  4. Дисбиоз. 

В заключение следует отметить, что дезадаптивные иммунорегуляторные механизмы, по-видимому, вовлечены как в возникновение, так и в прогрессирование расстройств настроения. Более глубокое понимание этих механизмов может привести к разработке новых методов терапии РДР и БАР.

Подробнее

Постинсультный психоз

Постинсультный психоз

Инсульт и психоз являются одними из самых тяжёлых состояний для здоровья. В целом, каждый год у 16 миллионов человек случается инсульт, из них погибает около 5,7 миллиона человек, а 5 миллионов остаются с долгосрочными нарушениями. Нейропсихиатрические симптомы после инсульта встречаются, по крайней мере, у 30% лиц, перенесших инсульт, и являются основным предиктором плохого исхода, а особая комбинация инсульта и психоза считается одной из самых серьезных постинсультных состояний.

Постинсультный психоз
В новом исследовании британских учёных проводился систематический обзор постинсультных психозов, их клинических характеристик, распространённости, топического расположения, лечения, факторов риска и исходов в период с 1975 по 2016 гг. Со слов авторов работы, предыдущие обзоры не фокусировались на постинсультных психозах, несмотря на явную клиническую значимость. Возможно, это стало причиной того, что данные состояния не описываются в клинических рекомендациях по лечению постинсультных психических расстройств.

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению— специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

Нейропсихиатрические симптомы после инсульта являются довольно частыми и серьёзно влияют на качество жизни. Средний возраст постинсультных психозов составляет 66,6 лет. Данная патология чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Интересен тот факт, что для постинсультных психозов было характерно отсроченное начало (по некоторым данным среднее время начала от 6,1 месяцев до 10 лет). Кроме того, неврологический статус для большинства пациентов, перенёсших инсульт, имел «типичные проявления» (чаще левосторонняя слабость, головная боль, левостороннее снижение зрения или слепота, а также невнятная речь), однако у значительного количества пациентов не было никаких неврологических проявлений – «немой инсульт» (в таких случаях пациенты часто даже не знали, что с ними произошло).

Наиболее распространёнными психическими расстройствами были бредовое расстройство, шизофреноподобный психоз и расстройства настроения с психотическими симптомами. Топически поражения, как правило, локализовались в правом полушарии, особенно в лобных, височных и теменных областях, а также правом хвостатом ядре. Во всех этих случаях наиболее часто поражалась правая среднемозговая артерия. При этом в общей сложности геморрагические инсульты наблюдались у 18,1% пациентов, тогда как у 79,8% – ишемические.

Из всех исследований, включённых в данный обзор, 6 специально фокусировались на изучении локализации инсульта при психозах. Было показано, что при постинсультном шизофреноподобном психозе, поражения наиболее часто локализуется в правом полушарии, в частности в правой нижней лобной извилине, в сочетании с подкорковой атрофией. Среди пациентов только с бредовыми идеями поражения наблюдались в правой центральной извилине, правой лобно-височной области, а также правом хвостатом ядре.

В общей сложности распространённость бредовых идей среди лиц, перенёсших инсульт, составила 4,67%, а галлюцинаций 5,05%. Двенадцатилетняя заболеваемость составила 6,7%. Каких-либо систематических исследований терапии постинсультных психозов не проводилось. Однако в опубликованных клинических случаях часто сообщается о ремиссии симптомов после антипсихотической терапии. Наиболее часто назначаемыми антипсихотиками были галоперидол и рисперидон.

В общем, как заключают авторы исследования, постинсультные психозы были связаны с плохими функциональными исходами и высокой смертностью. Однако исследования, включенные в обзор, имели плохое методологическое качество, что накладывало значительные ограничения на результаты (из 2442 исследований только 76 соответствовали критериям включения). Кроме того, отсроченное начало постинсультных психозов может служить «окном» для раннего терапевтического вмешательства. Поэтому в дальнейшем крайне необходимы исследования безопасности и эффективности антипсихотических препаратов в этой популяции пациентов.

Подробнее

Сон и деменция

Сон и деменция

У пациентов с болезнью Альцгеймера часто встречаются изменения в режиме сна. Считается, что это связано с нарушением регуляции цикла сон-бодрствование, возникающим в результате патофизиологических процессов, которые затрагивают гипоталамус и мозговой ствол.

 Обсервационные исследования показывают, что как короткая, так и увеличенная продолжительность сна связаны с повышенным риском ухудшения когнитивных функций и деменции. В некоторых исследованиях также сообщается, что изменение продолжительности сна у пожилых людей связано с риском развития деменции.

Однако большая часть доказательств существования связи между продолжительностью сна и деменцией получена в исследованиях с периодом наблюдения <10 лет. Поскольку большинство деменций характеризуется патологическими изменениями, развивающимися в течение 20 и более лет, необходимы исследования с длительным периодом наблюдения. Многие из исследований с периодом наблюдения >10 лет проводились с участниками в возрасте 65 лет и старше, что не позволяет изучить характеристики сна на ранних этапах жизненного цикла.

Когортное исследование Whitehall II охватывает период 30 лет и предоставляет данные для изучения связи продолжительности сна в возрасте 50, 60 и 70 лет с деменцией. Анализ данных показал, что короткая продолжительность сна в среднем возрасте связана с более высоким риском развития деменции в более позднем возрасте, независимо от социально-демографических, поведенческих, кардиометаболических и психических факторов .

Реже всего деменция развивалась у тех, кто спал 7 часов ночью. Именно такая длительность ночного сна была определена как нормальная. В группу с коротким ночным сном были отнесены люди, спавшие 6 и менее часов, а в группу людей с увеличенной продолжительностью ночного сна – те, кто спал 8 и более часов. Короткий сон в возрасте 50 и 60 лет, как показал анализ, ассоциирован с повышенным риском деменции в более старшем возрасте. Связь между продолжительным сном и деменцией выявлена не была.

Мета-анализы, показывающие, что риск деменции повышается не только у тех, кто спит мало, но и у тех, кто спит больше нормы, как правило, основаны на данных, собиравшихся в течение периода <10 лет. Для деменции в пожилом возрасте характерен продолжительный доклинический период, поэтому в исследованиях с таким небольшим временным периодом возможно искажение причинно-следственных связей.

Доказано существование двунаправленной связи между дисфункцией сна и патофизиологическими изменениями при деменции. Связь короткой продолжительности сна с деменцией, вероятно, объясняется несколькими процессами, в их числе: нейровоспаление, атеросклероз, альфа-синуклеинопатии и нарушение клиренса амилоида, возможно, из-за нарушения работы глимфатической системы.

Экспериментальные исследования подтверждают пагубное влияние недосыпания на когнитивную работоспособность и клиренс амилоида. Накопление амилоидных бляшек, воздействуя на области мозга, регулирующие сон и бодрствование, ухудшает сон у пожилых людей. Также доказано, что накопление амилоида приводит к нарушению циркадного ритма и режима сна у когнитивно нормальных людей.

Качество сна используется в нейропсихиатрическом опроснике (NPI) как важный показатель для оценки психического статуса. В исследовании эффективности препарата Меманталь (Синтон, Испания) у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера было продемонстрировано положительное влияние на оценку по шкале NPI, что связано с влиянием как на когнитивные функции, так и на качество сна. 

Cтоит также отметить, что среди мемантинов различных производителей, согласно данным фармакоэкономического анализа, проведенного ранее, препарат Меманталь является наиболее экономически выгодным для курсового применения.

Таким образом, понимание того, как особенности сна (продолжительность, нарушение режима сна, апноэ во сне и регуляция цикла сон-бодрствование) влияют на риск развития деменции в пожилом возрасте необходимо для определения терапевтических вмешательств для задержки прогрессирования деменции и поиска новых лекарственных средств.

Подробнее
Круглосуточно, анонимно
Обратная связь
Подберём подходящий вариант лечения
0%
Обязательно

Первичная консультация Консультация

Дома или в клинике

Вы выбираете комфортное и безопасное для вас место для диалога и обсуждения проблемы — вызываете врача на дом или приезжаете в клинику

Беседа с вами и вашим родственником для предварительной оценки ментального здоровья и определения пути дальнейшего лечения

Простыми словами

Специалист разъясняет вам и вашим близким, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь, а также методы её лечения

С понятными шагами

Врач задаёт много вопросов, чтобы со всех сторон изучить проблему и даёт рекомендации по дальнейшему лечению — амбулаторно или в стационаре

Беседа с вами и вашим родственником для предварительной оценки ментального здоровья и определения пути дальнейшего лечения

Бригада скорой помощи выезжает
на дом за 30 минут Скорая помощь

Осмотр пациента

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза

Выписка рецепта на лекарства

Дальнейшие рекомендации по лечению

Госпитализация

Мотивация несогласных на лечение

Санавиация

Встреча и сопровождение пациента из любого региона РФ

Частная психиатрическая и
наркологическая клиника SCH.CLINIC SCH.CLINIC

Программы лечения

Наши профессиональные идеалы — индивидуализация лечения и подхода к своим пациентам, использование наиболее надёжных методов современной терапии, внимание к этическим и правовым проблемам и социальным условиям больных.

Мы используем клинические методы, что обеспечивает целостный системный подход к больным, всестороннее исследование проблемы.

Отслеживаем историю развития психических и соматоневрологических расстройств пациента с учётом его жизненного опыта и наследственных особенностей.

Контакты

Круглосуточно, анонимно
Записаться на консультацию
Подберём подходящий вариант лечения
0%
Обязательно
или позвоните нам
form
form
form
form