ЭКСТРЕННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПСИХОЗЕ

Цели экстренной психиатрической помощи

Оливер Фрейденрейх – руководитель Клинической и исследовательской программы по
шизофрении в Массачусетской больнице общего профиля, профессор Гарвардской
медицинской школы
Исключить соматические причины симптомов;
Быстро стабилизировать состояние;
Не прибегать к насилию;
Свести к минимуму использование средств контроля двигательной активности;
Сформировать терапевтический альянс;
Запланировать выписку и схему лечения после выписки;
Экстренную помощь иногда приходится оказывать до того как пациенту с
психозом поставят диагноз.
При оказании экстренной психиатрической помощи пациенту с психозом важно
достичь нескольких целей:

Диагноз нужно пересматривать, не ожидая, что процесс определения диагноза будет
линейным и последовательным. Важно помнить, что от того, как ведет себя врач,
зависит состояние пациента и коллег-медиков. Критически важно справиться с
ажитацией пациента, чтобы избежать неблагоприятных последствий (травмы
пациента, травмы медперсонала).

Ожидать врача вместе с членами семьи или находиться в закрытом
помещении?
Использовать средства контроля двигательной активности?
Есть ли необходимость в постоянном наблюдении за поведением
пациента?
Позаботьтесь о том, чтобы пациент ждал вас в комфортной обстановке
Очень рано, может, даже при первом контакте, предложите лекарство,
чтобы не дать ажитации начаться – малую дозу лоразепама (орально) или
антипсихотик (орально)
Спокойным голосом расскажите пациенту о том, как организован процесс
оказания экстренной психиатрической помощи
Надо четко описать правила безопасного поведения и если пациент не
способен им следовать, предложите принять лекарство
Стабилизация состояния для безопасности

Первое, что нужно решить – где и в каких условиях должен находиться
прибывший пациент с острым психозом.

Симптомы психоза могут изменять представление пациента о безопасном
поведении. Некоторые пациенты поступают в больницу агрессивно
настроенными или в состоянии ажитации, в то время как другие пациенты
могут хранить спокойствие до того момента пока не осознают, что их под
ложным предлогом привезли в психиатрическую больницу. Согласие на
осмотр от пациента иногда можно получить только заверив его, что при
определенном результате осмотра, вы позволите ему свободно уйти. Никогда
не обещайте, что вы отпустите пациента, если он согласится поговорить с
вами, но заверьте его, что без беседы вы его точно не отпустите.

Пациент с острым психозом должен рассматриваться как потенциальный
источник опасности для окружающих, пока не будет доказано обратное.
Чтобы составить представление о степени опасности, ознакомьтесь со
всеми сопроводительными документами до того как начнете общение с
пациентом.

Лучше всего позаботиться о предотвращении ажитации заранее. Чтобы
ослабить дистресс пациента предпримите несколько шагов:

Держитесь от него как минимум на расстоянии вытянутой руки
Общайтесь с ним в помещении, которое вы можете быстро покинуть
Проследите за тем, чтобы в этом помещении не было предметов, которыми
пациент может вас ударить
Если пациент находится в состоянии ажитации:

Медикаменты не являются “химической смирительной рубашкой”. Они
применяются для лечения ажитации и призваны сократить время
использования средств контроля двигательной активности.

Средства контроля двигательной активности (последний из набора методов,
используемых при острой ажитации) необходимы и жизненно важны в
случаях исключительно сильной ажитации. Они нужны для безопасности
пациента и медперсонала.

Если есть возможность, используйте оральные формы медикаментов, в том
числе быстрорастворимые препараты. Сублингвальные таблетки азенапина –
быстродействующая альтернатива инъекции. Антипсихотик локсапин в форме
аэрозоля быстро ослабляет ажитацию (быстрее чем арипипразол
внутримышечно). Но его не стоит использовать там, где нет возможности
провести интубацию в том случае если ингаляция вызовет бронхоспазм.

Для внутримышечных инъекций используют галоперидол вместе с
бензодиазепином (и вместе с дифенгидрамином для профилактики дистонии)
как препараты первой линии при ажитации у пациентов с психозом, если нет
противопоказаний к назначению бензодиазепинов. Внутримышечное
введение дроперидола эффективно при ажитации, но с ним связан риск
удлинения интервала QT.

Несколько антипсихотиков второго поколения доступны в форме
внутримышечных инъекций краткосрочного действия (арипипразол,
оланзапин, зипрасидон (не на тер. РФ — прим. ред.)). В экстренных ситуациях
достаточно эффективно действует оланзапин (не путать внутримышечные
инъекции краткосрочного действия с инъекциями долгосрочного действия,
используемыми для поддерживающей терапии!).

Иногда безопаснее использовать бензодиазепины без антипсихотика –
например, у пациентов с амфетаминовой интоксикацией антипсихотики
повышают риск злокачественного нейролептического синдрома.

Не используйте антипсихотики, если есть симптомы кататонии или риски
развития злокачественного нейролептического синдрома.

Начальная доза вводится, но не повторяется, хотя пациент по-прежнему
остается неспокойным. Ажитация – это чрезвычайная ситуация, требующая
неотложной помощи и внимательного наблюдения за пациентом, до того
момента пока она не закончится.
Пациентов усыпляют очень высокими дозами препаратов. Цель в том,
чтобы провести осмотр пациента, поставить диагноз и назначить лечение,
а не в том, чтобы усыпить пациента.
Комбинацию нейролептик+бензодиазепин+средство против дистонии
применяют повторно пока не разовьется антихолинергическая токсичность
и/или акатизия.
Бензодиазепинами доводят пациента до делирия, вызванного
бензодиазепиновой интоксикацией.
При ажитации, вызванной интоксикацией неизвестными веществами, иногда
назначают только бензодиазепины, чтобы избежать добавочного
кардиотоксического эффекта антипсихотиков. Тем не менее, ажитацию у
пациентов с алкогольной интоксикацией лучше лечить антипсихотиками,
чтоб избежать угнетения дыхательной деятельности. Бензодиазепины нужны
при синдроме отмены алкоголя. Ажитация у пациентов с синдромом отмены
алкоголя или бензодиазепинов может требовать значительно более высоких
доз бензодиазепинов, чем рекомендуется при ажитации, вызванной другими
причинами. Если у пациента психоз, бензодиазепины часто бывают
недостаточны, т. к. они лишь успокаивают, но не лечат психотическое
состояние. Тяжелая, не отвечающая на лекарства ажитация, наподобие той,
что наблюдается при резистентной мании, может потребовать перевода
пациента в отделение интенсивной терапии для проведения седации
анестетиками (например, пропофол). Не надо применять метод “быстрой
нейролептизации” (т. е. резкое наращивание дозы антипсихотика), поскольку
эта стратегия не приносит никакой выгоды, а пациент будет получать
высокие дозы антипсихотика без необходимости.

Не существует единственного лучшего препарата или лучшей комбинации
препаратов для лечения ажитации. Выбор зависит от клинической
картины (степень тяжести состояния, этиология, характер взаимодействия
с пациентом).

Распространенные ошибки при назначении медикаментов для лечения
острой ажитации:

Диазепам 5-10 мг (орально)*
Лоразепам 1-2 мг (орально/сублингвально)
Оланзапин 5-10 мг (орально)
Рисперидон 1-2 мг (орально)
Азенапин 5-10 мг (сублингвально)
Галоперидол 5 мг + лоразепам 2 мг + дифенгидрамин 50 мг
(внутримышечно)**
Оланзапин 10 мг (внутримышечно)
Локсапин в ингаляциях 10 мг (только если в больнице есть возможность
лечения острой дыхательной недостаточности)
Хлорпромазин 25-50 мг внутримышечно (не внутривенно; внутримышечно
действует сильнее, чем орально)
Дроперидол 5-10 мг внутримышечно (есть риск удлинения интервала QT)
Бензодиазепины внутривенно и медленно в болюсах (только если в
больнице есть возможность справиться с дыхательной недостаточностью)
Галоперидол внутривенно (только если в больнице есть возможность
лечения аритмии)
Лечение острой ажитации

Препараты первой линии орально:

*Препарат начинает действовать после орального введения почти так же
быстро, как после внутривенного. Внутримышечное введение не
рекомендуется из-за неустойчивой абсорбции.

Препараты первой линии парентерально:

**Если нет эффекта, повторять каждые 20 минут. После того как общее
количество введенного галоперидола достигло 20 мг, вводите только
бензодиазепины. В течение 24 часов вводите только две дозы
дифенгидрамина. Применять высокие дозы лоразепама (например, больше 6
мг) можно только если в больнице есть флуманезил и аппарат ИВЛ.

Препараты второй линии:

Препараты третьей линии:

Начальный диагноз и дифференциальный диагноз

После того как пациент успокоился, проведите физический осмотр, оцените
психический статус и назначьте лабораторные исследования, с помощью
которых можно исключить интоксикацию, синдром отмены или
распространенные заболевания, способные стать причиной психоза. Вдобавок
к лабораторным исследованиям проведите люмбальную пункцию, ЭЭГ, КТ/
МРТ мозга, если есть показания. Анамнез, жизненные показатели, результаты
осмотра, результаты лабораторных исследований – все это нужно учитывать
при классификации пациентов с острым психозом на следующие подгруппы:

Молодые агрессивные пациенты, вероятно, с психозом

У любого агрессивного пациента следует подозревать наличие психоза.При
проведении дифференциальной диагностики нужно исключить интоксикацию,
синдром отмены, делирий, расстройство личности. Анамнез и анализ мочи
должны помочь в этом, но надо помнить, что анализ мочи не выявляет
признаки некоторых психоактивных веществ. Пациенты с паранойей могут
проявлять склонность к насилию, в особенности под влиянием наркотиков.
Поведение пациентов с манией может быть очень нестабильным.

Пациенты старшего возраста с недавно начавшимся психозом

Пока не доказано обратное, психоз у любого пациента в возрасте старше 40
лет, без психических заболеваний в анамнезе, должен рассматриваться как
проявление соматического заболевания (с наибольшей вероятностью, это
делириозный психоз). Чем старше пациент, тем меньше вероятность того, что
это начало заболевания шизофренического спектра. Всегда назначайте анализ
мочи пожилым пациентам с делирием, т.к. инфекция мочевых путей
значительно повышает риск изменения психического статуса у пациентов
старшего возраста. При проведении дифференциальной диагностики нужно
также исключить деменцию с психозом, депрессию с психотическими
симптомами или манию с психотическими симптомами.

Молодые пациенты с первым психотическим эпизодом 

Обычно такой пациент переживает ухудшение психосоциального
функционирования в течение нескольких месяцев, иногда нескольких лет, и
затем начинается острый психоз. При поступлении в больницу пациент
относит свои психотические симптомы к проявлениям “тревожности”.
Расспросите о том, что конкретно чувствует пациент, и определите,
присутствуют ли признаки паранойи. Соберите информацию о случаях
психических заболеваний в семье. Такие пациенты нередко употребляют
психоактивные вещества (в особенности часто каннабис), но обычно это
употребление не носит систематический характер, и психотический эпизод не
проходит после прекращения употребления.

Пациенты с длительной историей психотических состояний (шизофрения или
биполярное расстройство) в фазе обострения хронической болезни

В большинстве случаев пациенты с шизофренией – хронически больные,
переживающие обострения даже тогда, когда получают лечение. Известно, что
вероятность острого приступа болезни достаточно высока, тем не менее, обязательно
нужно выяснить причину обострения. К важными факторам, влияющим на риск
обострения, можно отнести недостаточную приверженность к лечению
антипсихотиками или полный отказ от приема антипсихотиков, употребление
алкоголя и наркотиков, значительные изменения в социальном окружении.

Психогенная полидипсия встречается у 10% больных с хронической шизофренией, у
которых время от времени развивается гипонатриемия. Гипонатриемия может
вызвать изменения психического статуса и судороги; поинтересуйтесь о режиме
питья пациента.

Интеркуррентное заболевание (например, инфекция мочевыводящих путей,
пневмония) всегда должны учитываться как потенциальная причина ухудшения
психотических симптомов, в связи с чем необходимо ознакомиться с историей
болезни и провести дополнительное обследование (например, выполнить рентген
грудной клетки).

Если пациент живет на улице, он подвержен более высокому риску возникновения
новых заболеваний или обострения хронических заболеваний (например, кожных
инфекций, туберкулеза, сахарного диабета). Необходимо провести тщательное
физическое обследование с осмотром кожи.

“Старый знакомый” с “психозом”

Пациент этого типа периодически оказывается в больнице. Часто у таких пациентов
диагностируется пограничное или антисоциальное расстройство личности, кроме
того, они обычно злоупотребляют психоактивными веществами. Психоз может быть
реальным (например, в результате приема психоактивных веществ) или
симулированным (включая психоз, симулированный больным шизофренией,
которому некуда пойти). Распознать симуляцию в процессе оказания экстренной
помощи достаточно трудно.

Если психоз, вызванный употреблением психоактивных веществ (например,
психоз, вызванный кокаином), прекращается после оказания экстренной помощи в
ожидаемые сроки, пациента можно отпустить домой.
Не возлагайте на родственников пациента слишком много ответственности; в
большинстве случаев потенциально опасный пациент с психозом должен быть
госпитализирован даже если родственники хотят, чтобы он остался дома.
Госпитализация в психиатрический стационар связана с определенного рода
рисками (стигма, травматический опыт, юридические последствия, потеря работы).
Если есть возможность, не госпитализируйте пациентов с первым эпизодом и
начните лечение амбулаторно, но только убедившись в том, что это безопасно, а
также в том, что пациент будет приходить на прием.
Госпитализируйте любого пациента с психозом, который опасен для окружающих
или не способен позаботиться о себе, даже если пациент отказывается от
госпитализации (приведите законные обоснования недобровольной
госпитализации).
Госпитализируйте, даже если вы подозреваете, что пациент симулирует психоз.
Подумайте дважды прежде чем отпускать домой пациента с психозом, который был
доставлен в больницу в связи с насилием, но проявляет во время осмотра
спокойствие и ясное понимание происходящего.
Подумайте дважды прежде чем отпускать домой пациента с манией, учитывая то,
что при острой мании пациенты не признают наличие заболевания и
необходимость лечения.
Начало лечения 

В тех случаях, когда пациент отказался принимать препараты, имеет смысл
возобновить прием антипсихотиков, ранее показавших эффективность; имейте в виду,
что вам, возможно, придется дать более низкую дозу, в зависимости от того,
насколько долго пациент пропускал прием антипсихотиков. Если предполагается, что
психоз вызван психоактивными веществами (например, психоз, вызванный кокаином),
рассмотрите возможность отсрочки лечения антипсихотиком для уточнения
диагноза.

С другой стороны, симптоматическое лечение антипсихотиком снизит риск насилия
и поможет пациенту быстро восстановиться и вернуться домой. В некоторых случаях
(например, хроническое употребление кристаллического метамфетамина или
кокаина), наркотический психоз может продолжаться даже после того, как
завершится период интоксикации. В этих случаях показано применение
антипсихотиков.Пациентам с острой манией практически сразу по прибытии в
больницу можно назначить бензодиазепины, оказывающие седативный эффект, а
также ударную дозу вальпроевой кислоты (20 мг/кг).