Медицинский центр «СЦХ», психиатрическая клиника в Москве
Психиатрическое отделение +7 495 741-94-64
Многоликая бессонница: трудности и решения
Бессонница — самое известное расстройство сна.
Кафедра семейной медицины с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управделами Президента РФ
Резюме: Сомнологии, как науке менее 50 лет, однако в МКБ указано более 50 расстройств сна. Причины бессонницы могут быть разными, сомнология должна рассматриваться как дополнительная специализация, которой должен овладеть врач любой специальности, предполагающий на хорошем профессиональном уровне заниматься лечением расстройств сна. Получение дополнительной специализации по медицине сна позволяет на экспертном уровне заниматься диагностикой и лечением всего спектра расстройств сна. Активным развитием сомнологии в России занимается Oбщероссийская общественная организация «Российское общество сомнологов» (РОС) (www.rossleep.ru).
Первичная консультация по телефону бесплатно!
Телефон:+7 495 741–94–64
Прежде всего, хотелось бы сказать несколько слов о развитии сомнологии в мире и России. Это позволит лучше понять, почему в настоящее время в отечественном здравоохранении бессонница и ее лечение остается трудной задачей. В Америке считается, что сомнология родилась в 1975 году, когда страховая компания «Blue Shield of California» решила возмещать расходы лабораторий сна на проведение полисомнографии [1]. Весьма утилитарный подход: появились страховые деньги – родилась сомнология. В России до сих пор сомнологические услуги не покрываются ОМС или даже ДМС.
Бессонница не считается достойным для возмещения страховыми компаниями заболеванием. Таким образом, по американским меркам у нас сомнология еще не родилась. Конечно, у нас были отдельные энтузиасты, развивавшие сомнологию, в частности профессор Вейн А.М., профессор Левин Я.И. Но в целом в отечественном здравоохранении это направление, к сожалению, до настоящего времени не получило широкого развития. В медицинских университетах по сей день не преподают медицину сна, и врачи выходят из университетов практически с нулевыми знаниями в области сомнологии. На уровне Минздрава РФ нет ни одного документа, регламентирующего деятельность сомнологических центров. И это при том, что бессонница является одним из наиболее распространенных заболеваний, а всего в международной классификации указано более 50 болезней сна, которые могут не только ухудшать качество жизни, но и увеличивать риск развития серьезных осложнений и даже смерти. Увы, наша медицина на рубеже веков оказалась не сильно восприимчива к инновациям.
Как тут не вспомнить известного британского невролога Джона Хьюлингса Джексона (1836–1911), который как-то сказал: «Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную – все сто». А со времени рождения сомнологии в США прошло всего 45 лет… Теперь представьте себе клиническую ситуацию. К врачу приходит пациент и жалуется на лихорадку 38,0 °С, которая тянется 3 месяца. Что назначит хорошо подготовленный врач? Правильно – обследование, так как он понимает, что лихорадка может быть симптомом множества серьезных заболеваний. К этому же врачу приходит следующий пациент и жалуется, что он уже 3 месяца практически не спит. А у врача никаких знаний по сомнологии нет. Врач поставит диагноз «бессонница» и назначит гипнотики, не понимая, что бессонница зачастую тоже является симптомом различных заболеваний, при которых гипнотики могут быть даже противопоказаны. Это же все равно, что ставить всем пациентам с гипертермией диагноз «повышение температуры» и лечить жаропонижающими.
Возникает вопрос: а какой врач должен лечить бессонницу? Как уже говорилось выше, существуют сотни соматических и психических причин бессонницы. Казалось бы, ближе это направление неврологам и психиатрам, так как большая часть причин относятся к области неврологии или психиатрии. Хорошо известно, что, например, при тревоге, депрессии, биполярном расстройстве или шизофрении часто отмечается бессонница. Аналогичная ситуация отмечается и при неврологических заболеваниях (последствия перенесенного инсульта, деменция, синдром беспокойных ног, ночная мигрень и т.д.). Но тут возникает проблема: если врач только в рамках своей специальности понимает, какие заболевания могут сопровождаться бессонницей, то именно их он и постарается обнаружить в явном или скрытом виде. Особенно это касается тревожно-депрессивных состояний. Практически у любого современного человека можно найти минимальные психические отклонения на фоне хронических стрессов, которые нас окружают.
Вот и получается, что практически всем пациентам с хронической бессонницей, обратившимся к психиатрам или неврологам, выставляются неврологические или психиатрические диагнозы, и им назначаются транквилизаторы, снотворные, антидепрессанты или даже нейролептики. ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управделами Президента РФ Резюме: Сомнологии , как науке менее 50 лет, однако в МКБ указано более 50 расстройств сна. Причины бессонницы могут быть разными, сомнология должна рассматриваться как дополнительная специализация, которой должен овладеть врач любой специальности, предполагающий на хорошем профессиональном уровне заниматься лечением расстройств сна. Получение дополнительной специализации по медицине сна позволяет на экспертном уровне заниматься диагностикой и лечением всего спектра расстройств сна. Активным развитием сомнологии в России занимается Oбщероссийская общественная организация «Российское общество сомнологов» (РОС) (www.rossleep.ru).
Но причины бессонницы могут быть гораздо более разнообразными. Например, какое отношение к неврологии или психиатрии имеют гипертиреоз, железодефицитная анемия или синдром обструктивного апноэ сна? А при этих заболеваниях пациент может предъявлять очевидные жалобы на бессонницу. Но у тех же неврологов и психиатров могут оказаться минимальные знания относительно других причин бессонницы за пределами их профессиональной компетенции, и они их просто проигнорируют. Опять же: вернемся к хронической гипертермии. Кто должен заниматься этой проблемой? Вероятно, просто грамотный терапевт, который будет проводить диагностический поиск и при необходимости консультироваться у более узких специалистов. Например, если в анализах крови будет обнаружено большое количество бластных форм лейкоцитов, то пациент будет направлен к гематологу для исключения лейкоза. Вряд ли тот же терапевт исключит свои причины гипертермии и после этого просто назначит жаропонижающие, так как он понимает, что спектр причин гораздо шире.
Собственно, эти умозаключения подводят нас к тому, что сомнология должна рассматриваться как дополнительная специализация, которой должен овладеть врач любой специальности, предполагающий на хорошем профессиональном уровне заниматься лечением расстройств сна. В большинстве развитых стран сомнология является субспециальностью, на освоение которой отводится от 6 месяцев до 2 лет. Именно после такого обучения врач становится сомнологом, или, образно выражаясь, «ночным терапевтом», который может обеспечить адекватный диагностический поиск причин бессонницы, не ограничиваясь рамками своей основной специальности. В его арсенале оказывается и полисомнография – метод длительного наблюдения за параметрами сна, который позволяет диагностировать большинство расстройств сна. Никто не мешает пациенту иметь одновременно несколько причин бессонницы, например, депрессию, синдром обструктивного апноэ сна и синдром беспокойных ног.
В этой ситуации без специальных знаний в области сомнологии и серьезного обследования, включающего полисомнографию, поставить правильный диагноз будет совершенно невозможно. Да и подходы к лечению будут очень разными в зависимости от оценки вклада каждого заболевания в клиническую картину заболевания. Если же при диагностике и лечении бессонницы врач замыкается только на своей специальности, то возникает своеобразное «туннельное мышление», которое позволяет находить только «свои» диагнозы, объясняющие причины бессонницы. Как здесь не вспомнить притчу о шести слепых мудрецах, которые ощупывали слона. Первый пощупал ухо и сказал, что слон похож на веер, второй – потрогал ногу и сказал, что слон похож на дерево, третий дотронулся до хвоста и сказал, что слон похож на веревку, и так далее… Так и врачи, не увидев целого и пощупав свой «кусочек» бессонницы, могут совершенно по-разному интерпретировать это состояние. Но важно не впадать и в другую крайность, которая заключается в предложении сделать совершенно отдельную специальность – сомнолог. Если предположить, что сомнолог будет заниматься всеми болезнями сна, то логично предположить, что у нас должно остаться всего два врача: «сомнолог» для болезней сна и «дневнолог» для болезней бодрствования. Другой вопрос, что врач практически любой специальности будет лучше лечить пациентов, если будет представлять, что с ними происходит во сне. Например, беспокойный и неосвежающий сон, упорные головные боли, разбитость с утра и дневная сонливость могут быть обусловлены синдромом обструктивного апноэ сна. Разве об этом не должен знать невролог? Или другой пример. При синдроме беспокойных ног пациенты часто описывают неприятные ощущения в ногах в виде «бегания мурашек» или «ползания червячков под кожей».
Пациенты постоянно вынуждены шевелить ногами для облегчения симптомов и страдают тяжелой бессонницей. Разве об этом не должен знать психиатр? Если он интерпретирует это как тактильные галлюцинации и назначит нейролептики, то это еще больше ухудшит ситуацию, так как нейролептики специфически утяжеляют синдром беспокойных ног. Таким образом, важно еще на учебной скамье дать будущим врачам основные знания в области патофизиологии, клиники, диагностики и лечения основных расстройств сна, включая бессонницу. Это можно делать как в рамках отдельных предметов (терапии, неврологии, психиатрии, кардиологии, пульмонологии и т. д.), так и в виде элективных курсов. В дальнейшем в рамках постдипломного образования врачам необходимо давать современные знания по сомнологии, касающиеся именно их специальности. Ну, а «высшим пилотажем» в области сомнологии можно считать получение дополнительной специализации по медицине сна.
Это позволяет на экспертном уровне заниматься диагностикой и лечением всего спектра расстройств сна. Зачастую такие специалисты совмещают свою основную деятельность с консультативным приемом пациентов с расстройствами сна или даже работают в специализированных сомнологических центрах. Активным развитием сомнологии в России занимается Общероссийская общественная организация «Российское общество сомнологов» (РОС) (www.rossleep.ru), основная задача которой как раз и заключается в обучении врачей и помощи в организации сомнологических центров в России. За 7 лет своего существования РОС помогло создать более 60 сомнологических подразделений по всей России и сейчас практически в каждом крупном городе можно найти сомнолога, который квалифицированно занимается диагностикой и лечением расстройств сна.
Сведения об авторе: Бузунов Роман Вячеславович, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управделами Президента РФ, заслуженный врач РФ.