Делирий

Первичная консультация по телефону бесплатно!

Телефон:+7 495 741–94–64

 

Делирий – это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания или фармакологические воздействия. Диагноз устанавливается клинически, при использовании клинико-лабораторных и визуализационных исследований для уточнения причины, приведшей к развитию делирия. Лечение заключается в коррекции причины, приведшей к данному состоянию и поддерживающей терапии.

Делирий может развиться в любом возрасте, но все же чаще у пожилых людей. По меньшей мере 10% пожилых пациентов, госпитализируемых в клиники, имеют делирий; от 15 до 50% имели делирий при предыдущих госпитализациях. Делирий также часто имеет место после операции, у больных, находящихся в домашних условиях под патронажем медперсонала или среди пациентов отделения интенсивной терапии. Если делирий развивается у молодых людей, то это обычно результат применения лекарственных препаратов либо проявление какого-либо системного, угрожающего жизни состояния.

Делирий часто называют острым помрачением сознания, а также токсической или метаболической энцефалопатией.

Делирий и деменция – это различные, по сути, нарушения, но иногда их дифференциальная диагностика является затруднительной. В обоих случаях нарушаются когнитивные функции, однако следующие признаки позволят различить их:

Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.

Другие специфические характеристики также помогают различить эти 2 вида нарушений ( Дифференциальная диагностика делирия и деменции*).

Этиология

К наиболее частым причинам развития делирия относятся:

  • Прием лекарственных средств (в особенности, холиноблокаторов, психотропных и опиоидных препаратов)
  • Дегидратация
  • Инфекция

Причинами делирия могут быть и многие другие состояния ( Возможные причины развития делирия). У 10–20% больных причину делирия установить не удается.

Предрасполагающие факторы включают заболевания ЦНС (например, деменцию, инсульт, болезнь Паркинсона), пожилой возраст, нарушения в чувствительной сфере (нарушения зрения или слуха), алкогольная интоксикация, множественные сопутствующие заболевания.

Провоцирующие факторы включают: использование лекарственных препаратов (в частности, включение в лечение ≥ 3 новых препаратов), инфекции, дегидратация, шок, гипоксия, анемия, неподвижность, недостаточное питание, применение катетеров мочевого пузыря (при, или в отсутствии мочевого недержания), госпитализация, боли, бессонница и эмоциональный стресс. Невыявленная печеночная или почечная недостаточность могут привести к приему токсичных лекарств и делирию, что ослабляет обмен веществ и уменьшает клиренс ранее хорошо переносимого препарата.

Недавнее применение анестезиологического пособия также увеличивает риск, особенно в ситуациях, если применение анестезии было пролонгированным и во время хирургического вмешательства применялись холиноблокаторы. Развитие делирия может также произойти после операции, перенесенной боли и после использования опиоидных анальгетиков. Снижение сенсорной стимуляции ночью может быть триггером развития делирия у пациентов группы риска.

Для пожилых пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, риск делирия (психозы отделений интенсивной терапии) особенно высок. Бессудорожный эпилептический статус в настоящее время более широко признается как причина изменения психического состояния у пациентов ОРИТ.

Патофизиология

Механизмы не полностью понятны, но могут включать в себя

  • Обратимое нарушение мозгового окислительного метаболизма
  • Множественные нарушения нейромедиаторов, особенно холинергический дефицит
  • Выработка воспалительных маркеров, включая С-реактивный белок, интерлейкин-1 бета и 6 и фактор некроза опухоли–альфа

Стресс и любые обстоятельства, приводящие к активации симпатической нервной системы, снижение парасимпатических влияний, нарушение холинергической регуляции способствуют развитию делирия. У пожилых людей, особенно чувствительных к снижению активности холинергической передачи, риск развития делирия увеличивается.

Независимо от причины, нельзя также, безусловно, не учитывать нарушения функциональной активности полушарий головного мозга, таламуса и изменения активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга.

Клинические проявления

Делирий характеризуется прежде всего

  • Затруднением концентрации, застреванием (фиксация) или переключением внимания (невнимательность)

Уровень сознания может изменяться; больные дезориентированы во времени и, иногда, пространстве, а также в собственной личности. Они могут иметь галлюцинации, бред и паранойю. Как правило, при спутанности сознания нарушается адекватное восприятие повседневных событий и установленного распорядка дня, усугубляются личностные изменения и аффективные нарушения. Мыслительные процессы становятся дезорганизованными, часто нарушается речь с выраженной неразборчивостью, повторениями слов и неологизмами, афатическими ошибками или она становится полностью непонятной.

Выраженность симптомов делирия может меняться в течение минут или часов, они могут становиться менее выраженными днем и усугубляться в ночное время.

Другие симптомы могут включать неадекватное поведение, боязливость и паранойю. Больные могут быть раздраженными, ажитированными, гиперактивными и встревоженными либо могут становиться спокойными, замкнутыми и сонливыми. У пожилых людей симптомы могут включать в себя отчуждение и замкнутость, что может быть ошибочно принято за депрессию. У некоторых пациентов может наблюдаться раздвоение личности.

Обычно, существенно нарушаются ритм сна-бодрствования и пищевое поведение.

В связи с наличием когнитивных нарушений способность к самооценке снижена, утрачена способность к логичным суждениям.

Другие симптомы и признаки зависят от причины.

Диагностика

  • Исследование психического статуса
  • Для подтверждения делирия следует уточнить соответствие диагностическим критериям
  • Тщательный сбор анамнеза
  • Прицельное физикальное обследование и проведение специфических исследований для выявления причины

Делирий часто пропускается у пожилых людей. Необходимо рассматривать возможность наличия делирия у пожилых пациентов с нарушениями памяти и внимания.

  • У пожилых пациентов с нарушениями памяти необходимо рассматривать возможность как делирия, так и деменции.

Исследование психического статуса

Все пациенты с любыми когнитивными нарушениями нуждаются в формальной оценке психического статуса ( Исследование психического статуса).

В первую очередь, следует оценить функцию внимания. Простые тесты включают повторение названий 3 объектов (предметов), цифровой счет (способность повторить 7 цифр в прямом и 5 цифр в обратном порядке), называние дней недели в прямом и обратном порядке. Невнимание (пациент не воспринимает команды или другую информацию) необходимо отличать от снижения краткосрочной памяти (когда пациент воспринимает информацию, но быстро ее забывает). Последующее когнитивное тестирование бесполезно у пациентов, которые не фиксируют информацию.

После предварительной оценки используются стандартные диагностические критерии, например, «Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Нарушениям, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5) или «Метод оценки состояния сознания» (Confusion Assessment Method — CAM).

Следующие признаки необходимы для диагностики делирия по критериям DSM-5:

  • Нарушение внимания (например, трудно сосредоточиться или следить за разговором) и осведомленности (например, снижение ориентации в окружающей среде)
  • Расстройство развивается быстро (в течение нескольких часов или дней) и имеет тенденцию к колебанию в течение дня.
  • Острое изменение когнитивных функций (например, недостаточность памяти, речи, восприятия, мышления)

Кроме того, должны быть доказательства в данных истории болезни, физического и/или лабораторного обследования, свидетельствующие о том, что нарушения вызваны болезнью, каким-либо веществом (в том числе лекарственными средствами или токсинами) или абстинентным синдромом.

САМ использует следующие критерии:

  • Измененный уровень сознания (т е возбуждение, оглушенность, сопор, кома) или дезорганизованное мышление (например, перескакивание с одной мысли на другую, не связанные с темой разговоры, нелогичный ход рассуждений)

Анамнез

Сбор анамнеза проводится среди членов семьи, ухаживающих лиц и друзей. Это может помочь определить, как давно появились изменения психического состояния, и отличить их от различных вариантов деменций ( Дифференциальная диагностика делирия и деменции*). Сбор анамнеза помогает также отделить психические нарушения от делирия. Психические нарушения, в отличие от делирия, почти никогда не вызывают невнимательности или флуктуации состояния сознания, и начало их всегда подострое.

Иногда возникают трудности в дифференцировке феномена усиления поведенческих нарушений в вечерние часы у пациентов с деменцией, находящихся в стационаре; при появлении новых симптомов ухудшения состояния необходимо исключать делирий.

Анамнез должен также включать уточнение вопроса об употреблении алкоголя и всех запрещенных препаратов, безрецептурных и рецептурных лекарственных препаратов, также следует обратить особое внимание на прием медикаментов с антихолинергическим и/или другим влиянием на ЦНС, а также на вновь вводимые изменения в режиме дозирования принимаемых пациентом препаратов, включая передозировку. Пищевые добавки (например, из трав) также должны быть включены.

Объективное обследование

При обследовании пациентов, особенно тех, контакт с которыми затруднен, необходимо обратить внимание на оценку следующего:

  • Витальных показателей
  • Признаков нарушения водного обмена
  • Потенциальных очагов инфекции
  • Кожа, голова и шея
  • Неврологическое обследование

Выявленные изменения могут помочь в определении причины расстройства, как в следующих случаях:

  • Лихорадка, менингизм или симптомы Кернига и Брудзинского будут свидетельствовать об инфекции ЦНС.
  • Тремор и миоклонии предполагают уремию, печеночную недостаточность, медикаментозную интоксикацию или определенные электролитные нарушения (например, гипокальциемию, гипомагниемию).
  • Офтальмоплегия и атаксия свидетельствуют в пользу синдрома Вернике–Корсакова.
  • Очаговые неврологические нарушения (например, параличи черепных нервов, двигательный или сенсорный дефициты) или отек диска зрительного нерва указывают на структурные поражения ЦНС.
  • Раны скальпа и лица, кровоподтеки, отек и другие признаки травмы головы говорят о травматическом повреждении головного мозга.

Обследование

Тестирование, как правило, включает:

  • КТ или МРТ
  • Обследование на подозреваемые инфекции (например, общий анализ крови, культуры крови, рентген грудной клетки, анализ мочи)
  • Оценка гипоксии (пульсоксиметрия или газы артериальной крови)
  • Измерение электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы в плазме и содержания в крови каких-либо лекарственных средств, что способны вызвать токсический эффект
  • Анализ мочи на наличие психотропных веществ

Если диагноз неясен, дальнейшее обследование должно включать исследование функции печени, определение уровней кальция и альбумина в сыворотке крови, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), витамина B12, СОЭ и антинуклеарных антител (АНА); а также тест на сифилис (например, антикардиолипиновый тест или лабораторное исследование заболеваний, передающихся половым путем [ЛИЗППП]).

В случае, если это обследование также не дало результатов, возможно проведение люмбальной пункции (для исключения менингита, энцефалита или субарахноидального кровоизлияния), исследование содержания аммиака и тяжелых металлов в сыворотке крови.

Если имеется предположение о наличии у больного бессудорожного эпилептического статуса (основанное на едва заметных подергиваниях, автоматизмах или непостоянных признаках сонливости и спутанности), необходимо сделать ЭЭГ.

Прогноз

Высокая частота заболеваемости и смертности у пациентов, которые госпитализированы с делирием, и у тех, у которых делирий развился во время госпитализации, 35-40% госпитализированных пациентов с делирием умирают в течение 1 года. Эти показатели могут быть высокими отчасти потому, что такие пациенты, как правило, старше и имеют другие серьезные заболевания.

Делирий вследствие некоторых причин (например, гипогликемии, алкогольной или наркотической интоксикации, инфекции, ятрогенных факторов, лекарственной интоксикации, электролитного дисбаланса) разрешается достаточно быстро при проведении соответствующего лечения. Тем не менее, восстановление может быть замедленным (дни и даже недели или месяцы), особенно у пожилых людей, что является причиной длительной госпитализации, повышенного риска осложнений, увеличения стоимости лечения и длительной дезадаптацией. Некоторые пациенты после развития делирия не восстанавливаются полностью. На протяжении последующих 2 лет возрастает риск когнитивных и функциональных отклонений, повторной госпитализации и смерти.

Лечение

  • Лечение основной причины и устранение провоцирующих факторов
  • Поддерживающая терапия
  • Коррекция ажитации

Лечение состоит в устранении причины (например, инфекции, водно-электролитных нарушений) и ликвидации провоцирующих факторов (т. е., прекращение приема тех или иных лекарственных препаратов). Необходимо также восполнять дефицит питательных веществ (например, витамина B12 или тиамина) с обеспечением адекватного питья и питания.

Подход к лечению должен быть мультидисциплинарным (с участием врача, специалиста по реабилитации, медсестер, социального работника); он должен включать стратегию расширения мобильности и объема двигательной активности, лечение болевого синдрома, профилактику повреждений кожи, облегчения проблем с недержанием мочи и минимизацию риска аспирации.

Обратитесь к нам!

Расскажите о ваших проблемах, и мы назначим лечение

Получить консультацию

Или позвоните нам по телефону

Кизицкий Ивери Зазович

Куратор психиатрического подразделения клиники

Делирий что это такое и как проявляется

Обратитесь к нам!

Расскажите о ваших проблемах, и мы назначим лечение

Получить консультацию

Или позвоните нам по телефону